2024年家庭医生签约服务及三高共管六病同防工作实施方案（最新版）.docx

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1、2024年家庭医生签约服务及三高共管六病同防工作实施方案（最新版）目录2024年家庭医生签约服务及三高共管六病同防工作实施方案（最新版）一、服务目标与任务2二、工作措施2三、时间安排5（一）准备阶段：5（二）实施阶段：5（三）常态化阶段：6四、评价方法和程序6五、工作要求7（一）、加强领导，提高认识7（二）、切实落实宣传教育工作7（三）、加快工作进度，抓好落实7为全面落实家庭医生签约服务工作要求，加快推进家庭医生签约服务，落实三高共管六病同防工作，构建以家庭医生为基础的分级诊疗模式，逐步形成家庭医生作为居民健康守门人格局，结合我院实际情况，特制定本实施方案。具体内容如下：一、服务目标与任务1、

2、目标：到2024年底，实现本院服务区域内常住人口签约服务覆盖率达到50%,重点人群（老年人、慢性病患者等）签约覆盖率达到80%,签约居民满意度达到90%以上。2、任务：提升家庭医生团队服务能力，确保每位家庭医生能够为签约居民提供全面、连续的健康管理服务。优化签约服务流程，简化居民签约流程，提高签约效率。强化签约服务内容,确保服务质量，满足居民多样化的健康需求。二、工作措施（一）、高标准、严要求转变家庭医生工作作风。给家医团队灌输正确的认知，强化主观能力。以往医生都是在家等病号,通过家庭医生履约服务，转变工作方法，深入群众身边寻找病号。家庭医生团队实行队长负责制，团队成员明确分工。由班子成员以及

3、项目办主任组成督导小组直接入户调查家庭医生履约服务工作。根据家医团队计划表，在做好辖区三高患者管理工作之余,要求半年之内家庭医生及其团队完成所有签约居民走访工作。重点走访各类慢性病患者，对失能、半失能、病情不稳定、独居老人等特殊居民增加走访频次、问清楚需求做好登记。如有住院需求，现场联系医院救护车进行接送服务。（二）、从严考核团队走访工作。各团队长压实责任，全面负责本团队的管理及运行。带领团队成员到三高之家每月至少开展2次巡诊。包括健康教育、坐诊、常期卧床及出院人员的随访。护士每月要对高危或不达标人群进行2次入户巡诊。公卫人员每周1次到三高之家进行指导。且每周要对高危或不达标人群进行1次入户巡

4、诊。对有就诊需求的群众重点随访，重点关注群众的满意度情况，及时反馈，及时解决，从而提高群众的满意度。（三）、加强人员管理，责任落实到人。由班子成员分头带队不定时电话及入户核查真实性及居民满意度，卫生院领导不定期随机抽取团队陪同走访、实地了解居民需求发现工作中的不足,将群众满意度获得感贯穿始终。半月召开一次走访调度会议，对各明察暗访中发现的问题及时反馈给家庭医生，警告一次仍未改进暂停发放家庭医生当月绩效。项目办每周为各团队制定任务清单，并督促各团队开展家医巡诊和三高协诊工作，做好签到记录和照片留存等。卧）除本蒙版直接使用：PDF格式文档可以复制内容参次,考.下载Pdf文档的.如需要可私信获取Wo

5、rd版本。对、本文共有两种格式文档,Word格式为纯文本,可以删除本蒙版百揩使用：PDF格式文档可以复制内容参考.下载Pdf文档的.如需要可私信获取Word版本。理J评制,本文共有两种格式文档Word格式为纯文本,可以删除本蒙版百榭吏用：PDF格式文档可以复制内容参考.下载Pdf文档的.如需要可私信获取WOrd版本。健,本文共有两种格式文档,Word格式为纯文本，可以卫之删除本蒙版育格使用：PDF格式文档可以复制内容参考.下载Pdf文档的.如需要可私信获取WOrd版本。服务以及三高共管工作的知晓度、满意度。室，三、时间安排（一）准备阶段：2024年3月14日2024年3月16日。完成各团队重点

6、人群摸底工作。（二）实施阶段：2024年3月16日2024年9月。各团队陆续开展第一轮对筛查、评估、检查及转诊工作。首先“三高之家”根据一体化服务清单年度复诊计划中复诊明细对“三高”患者进行相应检测,每天查体人数30人，将检测结果录入“三高”系统。将需要协诊的患者通过系统进行病例协诊、患者协诊至“三高基地”。其次“三高基地”的家庭医生做好对“三高之家”上转的患者进行诊疗，并按照一体化服务清单年度复诊计划中复诊明细对患者进行相应项目检查。对能给予治疗的患者由医院救护车负责转运至卫生院；病情不稳定或无治疗条件的病例进行向上协诊至“三高中心”。2024年4月-6月。利用老年人查体的机会，对家庭医生签

7、约部分目标人群进行进一步健康检查。根据“三高”系统要求进一步落实各项辅助检查。并由团队长发放查体反馈单，将检查结果进行解注总植毋片“二百”怒苏助理卜隹丁祢乃伊丁星居民就医本文有两种格式文档,WOrd格式为纯文本,可以删除本蒙版本景使用：PDF格式文档可以复制内容参考.下载Pdf文档的.如需要可私信获取Word版本。进二.本文共有两种格式文档,Word格式为纯文本,可以照；八、删除本蒙版百揩使用：PDF格式文档可以复制内容参考.下载Pdf文档的.如需要可私信获取Word版本。本文共有两种格式文档,Word格式为纯文本,可以删除本蒙版直格使用：PDF格式文档可以复制内容参考.下载Pdf文档的.如需

8、要可私信获取Word版本。查;本文共有两种格式文档,Word格式为纯文本,可以删除本蒙版百起使用：PDF格式文档可以复制内容参考.下载Pdf文档的.如需要可私信获取Word版本。长在全员职工大会做检讨。五、工作要求（一）、加强领导，提高认识家庭医生签约以及三高共管工作涉及贯穿公共卫生服务以及群众对家庭医生工作的认可度、知晓度、满意度，更重要的是通过这项工作可以大大提高医院的诊疗水平，要求全体班子成员统一思想重视起来，形成齐抓共管的局面。（二）、切实落实宣传教育工作加大对健康教育的重视程度，健康宣传工作由分管副院长靠上抓，严禁“拉横幅，走过场”，切实让辖区群众获取健康教育知识的同时提高群众满意度，转变群众对家庭医生的看法。家庭团队成员利用宣传教育机会，宣传家庭医生签约服务和三高共管六病同防的工作，走进集市，村居和重点人群家中。（三）、加快工作进度，抓好落实各团队长切实按照时间安排加快工作进度，明确工作方向和工作目标，院班子把各个团队工作落实情况作为绩效考核重要依据，项目办对各团队开展情况进行日调度、月通报、季度总结。对工作开展不力的团队进行考核，约谈团队长。对连续两次进度缓慢的团队，扣罚团队成员当月绩效。