2024食管癌切除围术期处理.docx

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1、2024食管癌切除围术期处理最初的术后快速康复(ERAS)方案由ERAS研究小组于2001年制定。最初的建议侧重于多学科团队合作的重要性，以应用可以最大限度地提高手术恢复效率的概念。恶性和良性疾病的食管切除术已被确定为一种特别复杂的外科手术，因为记录的围手术期发病率和死亡率很高。这些结局强调了提供术后恢复的能力的必要性食管切除术的标准化格式可以常规应用和审核以改善病人结局。文献小组就ERAS协会对食管癌手术的建议进行解读。ScientificReviewPublished:01OctOber2018GuidelinesforPerioperativeCareinEsophagectomy:En

2、hancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)SocietyRecommendationsDOnaIdE.LOWWilliamAHUmGiovanniDeManzoni,LOrenZoFerri,ArUlImmanUeLMadhanKUmarKUDDUSamySimonLaw,MatSLindbIad,NiCkMaynard,JoSeDhNeaLC.S.Pramesh.MikeSCottB.MarkSmithers,ValrieAddor&OIleLiUngaViSt,cacJCCmac,A3*)QGDC,C1QI、*；IA建议分为固定步骤和非固定步骤部分，并细分为手术或技术

3、建议以及围手术期和术后建议。01、固定步骤的建议1.术前营养评估和治疗在所有癌症中，食道癌在诊断前的中位体重减轻最高。体重减轻的程度与总生存期显著降低的结局直接相关，与病前体重减轻10%以上相关。营养不良在食管癌中也非常普遍，可能影响多达80%的患者，因此与发病率增加显著相关。所有食管癌患者都应在诊断时进行评估，以确定他们是否营养不良。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）制定的以下标准： 过去10个月内体重减轻15-6% 体重指数18.5公斤/米2 血清白蛋白30克/升。该评估最好由合格的营养师进行，以确定是否需要干预。总结：接受食管切除术的患者营养不良患病率高，并发症风险增加。建议：应对所有

4、患者进行营养评估，以便在手术前检测和优化营养状况。证据水平：低推荐等级：强2 .术前营养干预进行干预的标准如下：识别营养不良营养不良风险评估经口摄入不足一所有固体吞咽困难或持续5天极少摄入那些被认为处于低风险的人应该得到饮食建议。中危患者应给予蛋白质和能量补充剂，高危患者应考虑肠内支持，通常采用管饲，如下图LowriskNormalintakeMinimalweightlossModerateriskAnorexia/dysphagiaand/orUnintentionalweightloss5-9%HighriskSeveredysphagiapuree/fluidsonly总结：营养干预应

5、基于患者风险水平。建议：在高风险病例中，营养摄入最好使用肠内营养，并选择性使用饲管。证据水平：低推荐等级：强3 .术前口服药物营养药物营养学（PN）或免疫营养学涉及免疫刺激营养素的施用，主要是精氨酸，Omega-3不饱和脂肪酸和核甘酸。免疫营养与增加免疫应答和减少炎症应答有关，尤其是大手术后的氧化应激，可导致器官损伤。总结和建议：支持食道癌手术患者药物营养学的证据相互矛盾，目前无法支持其常规使用。证据水平：中等推荐等级：强4 .多学科团队（MDT）在食管癌中,有证据表明，在MDT讨论中做出手术决策时，MDT的分期更准确，可以改善治疗选择，并改善手术结局。然而对MDT功能的研究仅限于观察性报告。

6、MDT已成为标准实践的一部分，随机试验现在不太可能发生。因此，很难清楚地证明MDT是否对总生存期有影响。总结和建议：支持改善总生存率的数据有限。MDT应该是所有食管癌患者管理计划的基础。MDT确保对患者护理进行适当的多学科投入，并提高护理质量。证据水平：中等推荐等级：强5 .预康复计划ERAS计划成功的一个关键决定因素是在大手术后迅速恢复到可接受的功能活动水平。由于功能能力已被证明是与术后并发症相关的关键问题。康复前，包括一种多模式方法，包括营养干预（例如，蛋白质补充）、医学优化（例如，血糖控制、血压控制、戒烟、减少酒精）和心理干预（例如，减轻情绪压力），以及由有氧和加强活动组成的结构化和目标

7、导向的锻炼计划。研究证据表明，术前康复计划（预康复）对恢复基线功能的影响大于术后康复计划，但少于4周的预康复不太可能影响结局。总结和建议：来自小型研究的证据支持在腹部大手术中使用预康复计划，但食管切除术的数据有限。接受食管切除术的患者可能受益于多模式预康复计划。证据水平：低（外推，小型研究）推荐等级：中等02可选择步骤的建议1 .新辅助治疗后的手术时机新辅助治疗后手术治疗现已成为可切除的11.期或11L期食管癌的标准治疗方法，但新辅助治疗与手术之间的理想时机尚未确定。适当的时机将平衡新辅助治疗的不良反应下降与癌症进展的风险。在新辅助化疗的主要里程碑试验中，推荐的术后间隔为化疗完成后2-6周。在

8、最近的新辅助放化疗CROSS试验中推荐间隔为放疗最后一天后4-6周。对于新辅助放化疗，需要考虑的其他因素包括肿瘤持续消退的可能性和术前间隔更长的病理完全缓解（pCR）的更大机会，但存在放疗后纤维化改变的相关风险，因此手术更具挑战性。总结和建议：新辅助化疗后手术的最佳时间是化疗完成后3-6周。新辅助放化疗后的最佳手术时间为放疗最后一天后6-10周。证据水平：中等推荐等级：中等2 .手术范围:微创或开放自1990年代初以来，胸腔镜检查和腹腔镜检查在需要食管切除术的患者中的应用越来越多，无论是作为完全微创手术还是与传统开放通路的各种不同的混合组合。与开放手术相比，微创与手术时间更长、失血量更少、吻合

9、口漏率和淋巴结数量相似、喉返神经麻痹发生率更低、住院时间更短、死亡率相似以及术后生活质量更好，而二者死亡率和肺部并发症相似。总结和建议：开放和微创或混合方法的食管切除术都可以产生可接受的结果。最近的评估表明，食管切除术期间的微创通路是可行和安全的，并有有利结果，例如围手术期失血减少，肺部感染率降低和住院时间缩短，没有任何明显的显着缺点。证据水平：中等推荐等级：中等3 .食管替代物的选择食管切除术后最常用的替代器官是胃。其他潜在的替代品是结肠和空肠。选择时需要基于对每种食管替代物的优缺点的认识。胃的优点是相对容易移动以到达甚至颈部，并且只需要一次吻合。缺点包括其敏感的血管形成，酸和胆汁的慢性反流

10、倾向，并且其眼底通常属于远端食管肿瘤的术前放疗领域，这可能会影响吻合部位的愈合。通常，如果以前部分切除过胃或肿瘤广泛累及近端胃，则不能将胃用作食管导管。结肠长度长，相对耐酸，血液供应良好，但在用作食管替代品之前通常需要进行术前评估，以排除任何异常或肿瘤以及术前肠道准备的需要。结肠介入的缺点包括手术时间较长，以及需要三次胃肠道吻合术，并可能导致长期导管冗余。空肠导管具有顺行节段性收缩和低渗漏率，但需要技术复杂的增压微血管吻合术才能到达上胸或颈部。导管选择之间没有RCT比较，对照观察性研究很少。总结和建议：胃、结肠和空肠都是食管切除术后导管重建的可行选择。没有适合所有患者和情况的单一选择或替代品。

11、该决定需要基于对每个器官作为食管替代品的可能性和局限性以及短期和长期优缺点的认识。证据水平：胃导管：低；管状胃：中推荐等级：胃导管：强；管状胃：强4 .幽门成形术的作用食管切除术期间幽门的最佳管理仍然未知。通常伴随食管切除术的迷走神经切断术会使幽门去神经支配，这可能导致幽门痉挛和胃流出道梗阻。这可能导致误吸，吻合口渗漏和未能获得足够的口服营养的风险增加。他几个因素会影响胃导管排空的方式，例如吻合术的水平和技术、导管在纵隔中的位置、胃导管被鼻胃管（NG）管减压的时间长度以及口服摄入的进展速度。许多外科医生经常进行幽门引流，如幽门成形术。然而，潜在的缺点是胆汁反流，缩短导管，延长手术时间以及幽门成

12、形术缝合线渗漏的潜在风险。总结和建议：幽门成形术和其他幽门引流术的证据有限，没有强有力的证据表明对结局有影响。目前无法就幽门成形术的作用提出具体建议。证据水平：低推荐等级：强5 .淋巴结清扫术食管癌与高淋巴结转移率相关，淋巴结转移率因组织学亚型而异，鳞状细胞癌（SCC）等效阶段的发生率较高。病理上，所涉及的淋巴结站与肿瘤部位有关。对于上三分之一鳞状细胞癌，提倡三腔淋巴结切除术切除上腹部、上纵隔和下纵隔和颈淋巴结。建议：建议对食管中下三分之一的T1b-T34ACA进行双野淋巴结切除术。这不应包括喉返神经节点的清扫。建议对上三分之一鳞状细胞癌进行三腔淋巴结切除术，但对于体能状态良好的患者，以及在经

13、验丰富的中心进行手术的患者，应根据早期疾病进行仔细选择。证据水平：中等推荐等级：强6 .吻合口引流食管切除术中的吻合口引流必须根据手术方式区分颈段和胸段。在胸部病例中，肛周引流管是指放置在纵隔内的引流管，与标准放置的管状胸腔造口分开。只有一项针对40名患者的随机临床试验试图评估颈部引流的有效性。两组均未观察到渗漏，两组的发病率相当，作者得出结论，引流不能提供渗漏的临床信息，因为引流通常在吻合口屡出现之前被移除。总结和建议：可避免在颈短食管癌手术中使用吻合口周围引流管（未显示益处）。证据水平：中等推荐等级：中等获益的证据非常有限;因此，目前尚不建议在胸腔吻合术中进行吻合口周围引流。7 .鼻胃（N

14、G）管/胃减压一项关于腹部手术后鼻胃减压应用的Cochrane评价表明，常规使用鼻胃管并不能实现其任何预期目标，因此应选择性地使用，而不是常规使用。一项随机对照试验比较了标准鼻胃管减压与早期切除（术后第2天）或不使用NG管，结果显示，未使用鼻胃管减压组的肺部并发症发生率更高。然而,与早期（POD2）和延迟NG管拔除相比，肺部或其他并发症没有差异。早期移除组的再插入率较高，延迟组的患者不适感更高。总结和建议：目前建议在食管切除时进行鼻胃管减压，但需在临床适当时考虑尽早移除（术后第2天）。证据水平：中等推荐等级：强8 .食管切除术后胸腔引流管理大多数中心在食管切除术后进行常规胸腔引流，有助于肺完全

15、扩张和监测空气、乳糜和吻合口屡。然而，胸腔引流与术后疼痛增加和活动度下降有关。术后临界体积和引流管保留持续时间差异很大。许多中心在容量为100-15OmL时进行常规引流移除，但没有证据支持这一阈值。总结和建议：应尽量减少胸腔引流管的使用（持续时间和数量）。胸腔引流管可在无空气和乳糜漏的情况下移除。一个中间位置的引流管与两个引流管的想过一致，并且引起的疼痛更少；被动引流与主动引流效果一致。证据水平：弱推荐等级：中等9 .肠内饲管的常规使用食管切除术后的营养方式包括肠内营养或肠外营养，大部分数据支持肠内途径。肠内营养可减轻手术压力，并减少术后并发症，包括吻合口屡。肠内营养的选择包括空肠造口术或鼻空肠造口管一一虽然空肠造口术是常用的，但最常见的并发症发生率较低，但最常见的是轻微的插管闭塞和移位。鼻空肠管和鼻十二指肠管避免了空肠造口营养的并发症，但可能发生移位。总结和建议：食管切除术后，应强烈考虑在第3-6天以目标营养率进行早期肠内营养。有关适当的目标营养率，请参阅术后营养建议。可以使用饲喂空肠造口术或鼻空肠/鼻十二指肠管。证据水平：中等推荐等级：中等10 .围手术期液体管理围手术期液体过多可能导致组织水肿、胃肠道功能恢复延迟、伤口愈合受损、肺水肿增加以及心肺衰竭风险增加。特别是在食管切除术后，据报道围手术期体液平衡增加会增加肺