三级甲等医院创建工作计划篇9.docx

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1、三级甲等医院创建工作计划篇9,对照三级甲等医院江苏省医院评价标准与细则，参照江苏省关于三级医院医院感染管理质量评价标准，不断查摆问题，找出差距进行整改，保持持续改进。始终围绕创建工作，做好感染管理的一切工作，最终取得了可喜成绩。创建等级医院推动了医院感染管理工作，现报告如下。1创建“三甲医院”，加大基础设施建设创建三甲医院是我院连续3年的中心工作目标和任务,在这3年中，我们对照江苏省医院感染管理质量评价标准和江苏省三甲医院评审标准，制定了适合我院感染管理的创建目标及感染管理标准，将重点科室存在的基础设施问题列出向感染管理委员会汇报，首先医院加大医院感染管理资金投入，加强了重点科室的基础设施建设

2、，为重点科室的医院感染管理提供硬件支持。新建了静脉配置中心，部分病人的静脉输液由配置中心在层流室内的超净工作台内进行,确保了静脉输液的配置质量，使输液反应明显减少；医院对重症监护病房、产房、消毒供应室、口腔科、内窥镜室、病区处置间及换药室等重点部门都进行了改建，使原有医疗用房的布局流程更趋合理；消毒供应室在改建后，基本上更换了所有设备和设施，护理部为消毒供应室配够人员，医院还为手术室添置了等离子体灭菌器和多台腹腔镜，为内窥镜室配备了足够的胃镜和活检钳，保证了医院消毒灭菌质量和医疗安全；另外医院还为重点部门安装了感应水龙头，为病区更换了洗手槽，为全院配备了洗手皂液、纸巾，进一步提高了医务人员卫生

3、洗手的依从性；为全院病区抢救室、治疗室等添置了循环风空气消毒器。创建三甲医院加大了基础设施的投入，为医院感染控制工作提供了有力保障。2创建“三甲医院”，履行感染管理组织职能医院领导对医院感染管理工作一直非常重视和支持，意识到医院感染管理是医院医疗质量的重要组成部分。感染管理科直属分管副院长领导，分管副院长直接担任医院感染管理委员会主任，指导感染管理科开展日常工作。感染管理科人员结构合理，有医生、有护师，有检验师，今年医院计划充实感染管理科人员，引进公卫系研究生1人，不断完善了感染管理委员会、感染管理科、临床感染管理小组三级网络管理体系。三级组织均有自己明确的职责和任务，充分发挥主观能动作用，规

4、范地开展医院感染管理工作。临床监控小组在进行临床医疗、护理操作中注重做好本部门的各项院感控制工作，根据科室院内感染存在问题组织全体医务人员讨论，特别是护理组在科室医院感染管理工作中发挥了重要作用；感染管理委员会及感染管理科能做好重点科室的感染管理与监督，特别是加强各项操作的过程与环节管理。各级各类人员履行医院感染管理的相应职能，从而使医院感染管理在全院达到规范化，取得了比较好的控制效果。3创建“三甲医院”，注重落实感染管理制度我院感染管理委员会根据创建三甲医院的要求讨论修订了医院感染管理各项制度，从组织上、制度上保证医院感染管理工作的顺利开展。医院感染管理科根据医院感染相关法律法规和规章制度，

5、结合我院实际情况，重新修订了一系列预防医院感染控制措施，完善了管理台账。认真布置落实与技术指导，并主动协调解决在制度落实过程中临床遇到的难题，确保规章制度的落实和各项控制工作的开展。2008年重点加强了重点部门的医院感染管理、重复使用医疗器械的清洗消毒灭菌质量、重点部位和重点环节的医院感染管理。抓重症监护病房落实呼吸道等重点部位感染预防及控制措施，给其每个房间配备洗手设施，每床配备手消毒剂，以方便洗手；注重效果是做好消毒工作的目标3,消毒供应室保证了重复使用器械清洗、消毒质量合格，注意清洗、消毒过程管理；新生儿病房主要落实保护性隔离制度和消毒隔离措施，严防新生儿交叉感染；要求口腔科、血透室、导

6、管室等严格执行经血传播疾病的控制措施，确保病人医疗安全。4创建“三甲医院”，落实标准严格质量管理根据江苏省医院感染管理质量评价标准和江苏省三甲医院评审标准，结合我院的院感实际情况，制定并细化了我院医院感染管理考核标准，将医院感染质量监控各项指标、各项制度及其考核标准汇编成册下发每个科室，加大管理力度，经常对照制度、规范、标准、细则对各科室医院感染管理质量进行检查，把控制高危科室的医院感染作为工作重点，经常到临床第一线了解感染控制情况并进行检查、督促、指导，主要检查临床特别是重点部门在手卫生规范的执行、各项院感制度的落实、各项操作的过程等方面情况，从环节上层层深入，在工作中发现问题和薄弱环节，均

7、及时与相关部门沟通及时设法解决，进行现场技术指导，必要时给予书面指导，限时整改，保持医院感染持续改进。我科还定期到药学部、设备处审核消毒剂、消毒设备及一次性无菌医疗用品证件情况。通过认真的监督、指导及质量考核，使我院的医院感染相关指标达到规定的标准，重点部门医院感染管理基本规范，医院感染重点部位控制措施得到了有效落实，器械清洗消毒灭菌及医疗废物管理基本符合规范要求，通过狠抓质量管理，使我院感染管理的内在质量有了很大提高。5创建“三甲医院”，规范各项监测控制感染我们不但常规进行医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测，还开展了手术切口感染、ICU目标性监测，并经常到临床科室检查消毒隔离

8、制度执行及重复使用器械清洗消毒灭菌质量的监测，加强消毒剂使用及无菌物品质量的过程监测，确保医院消毒灭菌效果，工作中我们更进一步监测一次性无菌医疗用品的使用情况，确保一次性使用，保障医疗安全。对医院感染病例监测采用前瞻性调查，经常到病区与临床医生沟通，接受咨询并提醒临床医生发现可疑感染及时进行细菌学药敏检测，便于合理用药，对感染病例及时上报，为了既快又好地做好感染病例前瞻性调查工作,我们有效利用医院信息网络系统，将全院住院病人病历及细菌室检测结果与感染管理科连接，每天从网络上就可以了解到我院住院病人病情及微生物检测结果，然后进行登记，再到临床科室进行鉴别，既节约时间，保证质量，又节省人力。我们在

9、确保监测资料真实准确的同时进行统计、汇总、制表、归档，监测结果及时反馈给全院各科室。通过医院感染目标性监测、前瞻性调查，在掌握本底资料的情况下，及时发现了一些医院感染暴发苗头，对发生医院感染的原因及时进行了分析，提出了改进措施并及时布置落实，通过及时采取积极有效的控制措施，将其遏制在萌芽状态，有效地避免了医院感染在我院的暴发流行，同时能做到对特殊耐药菌感染病人及时采取有效隔离措施，避免交叉感染。6创建“三甲医院”，强化培训增强监控意识医院高度重视了全院医务人员对感染管理知识的提高,利用送出去学、请进来帮的办法，提高重点部门医务人员医院感染管理知识与技术水平。每年分别对新上岗医务人员、临床医务人

10、员、重点科室医务人员、保洁人员采取多种形式多种渠道进行院感相关知识及技能的培训，并请外地专家来讲课，通过培训使广大医务人员了解相关的法律法规和消毒隔离知识，提高了全员对医院感染管理工作重要性的认识。平时还通过医院感染书面指导和医院感染简报不断向科室反馈医院感染的有关信息，宣传医院感染管理的有关知识。我们不但重视对医务人员感染管理知识的培训，还注意感染管理专职人员自身素质的提高，规定专职人员每年参加省、市级医院感染知识的培训不少于3次。使所有岗位的每位员工切实掌握医院感染控制知识，增强医院感染控制意识，切实履行其相应职责，并承担起应有的责任。7创建“三甲医院”，发挥护理工作控制感染的作用我院感染

11、管理工作取得的成绩与护理部的严格管理是密不可分的，所有病人的康复主要依赖科学的护理，护理中清洗、消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等是控制医院感染的关键措施。我们在护理部的大力支持下，充分发挥护理工作在预防医院感染中的重要作用，狠抓消毒隔离制度和预防交叉感染措施的落实。因为护士因其职业特点和病人接触最多、最密切，重点部位感染预防措施主要贯穿于护理工作中，通过护士的细致观察病情，能及时发现感染危险，严格采取控制预防措施，可以有效避免感染的发生和发展。为此我院将护理工作作为业务技术管理和质量控制的重点工作来抓,护士长能积极主动配合，遵守各项制度，做好科室医院感染各项控制工作，减少了由于护理工作的疏忽而导致病人医院感染的发生。总之，我院通过3年创建工作，对各项工作起到了很大的促进作用，通过持续、严格、规范的管理，使医院感染管理工作也发生了巨大变化，迈上了一个新台阶。创建通过后,我院继续开展巩固创建成果及质量万里行活动，不断学习，不断努力，不断进步，不断提高，把我院感染管理各项工作做得更深、更细，切实保障病人医疗安全。参考文献