儿童福利机构卧床儿童日间活动情况记录表、康复训练评估量表.docx

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1、（规范性）儿童福利机构卧床儿童日间活动情况记录表表AJ给出了儿童福利机构卧床儿童日间活动情况记录表的信息。儿童福利机构卧床儿童日间活动情况记录表姓名：性别：出生日期：健康状况:活动时间执行人活动时间执行人活动时间执行人活动时间执行人活动时间执行人总结本月活动情况概述：1身体抚触：2、情感交流：3、心理疏导：4、功能训练：5、体位管理：6、认知教育：护理员签名：年月日（规范性）卧床儿童康复训练评估量表粗大运动功能评估表见表B.1,精细运动能力测试表（EMFM）见表B.2,脑瘫康复训练评估表见表B.3,语言发育迟缓评估表见表B.4。粗大运动功能评估表项目评分项目评分月0月日月日月0月日月日A卧位和

2、翻身44.向前四点爬或蛙跳样爬1.8m仰卧45.交替四爬L8m*1.手在体侧，姿势对称，转动头部46.用手和膝/脚爬上4级楼梯2.把手放到中线位，双手合拢*47.用手和膝/脚后退爬下4级楼梯*3.抬头至45。48.扶物坐到直跪，自由保持IOS*4.髅、膝全范围屈曲右*49.扶物直跪到右单膝立位自由保持10S*5.酸、膝全范围屈曲左*50.扶物直跪到左单膝立位自由保持10S6.伸右手（前臂）过中线抓玩具51.自由跪走10步7.伸左手（前臂）过中线抓玩具D站位*8.从右侧翻身成俯卧位52.从地上扶着高凳站起*9.从左侧翻身成俯卧位53.站立，双手游离3s俯卧54.一手扶着高凳，抬起右脚3510.抬

3、头向上55.一手扶着高凳，抬起左脚3s*11.双肘伸直支撑，抬头、抬胸56.站立，双手游离20s*12.右前臂支撑，左手充分前伸57.左脚独站IoS*13.左前臂支撑，右手充分前伸58.右脚独站10s*14.从右侧翻身成仰卧位59.不用手辅助，小凳子坐到站位*15.从左侧翻身成仰卧位60.直跪从右单膝跪位站起*16.用手足向右回旋90。61.直跪从左单膝跪位站起*17.用手足向左回旋90。62.手游离，站位慢慢坐到地板上B坐位63.手游离，从站位蹲下18.自己双手抓物从仰卧到坐位64.从地上拾物站起*19.卧位：从右侧翻身到坐位E走、跑、跳*20.卧位：从左侧翻身到坐位65.两手扶高凳右侧横走

4、5步21.坐垫子，扶胸，头直立3s66.两手扶高凳左侧横走5步22.坐垫子，扶胸，头中线位立IOS67.双手扶持，前行10步23.双臂撑地坐，保持5s68.一手扶持，前行10步24.双臂游离坐，保持3$69.不用扶持，前行10步25.前倾身体抓起玩具后回原坐位70.进10步，停，转身180。，走回26.触到右后方45。处玩具恢复原坐位71.退行10步27.触到左后方45。处玩具恢复原坐位72.双手持物,前行IO步*28.右侧坐位双臂游离保持5s73.20Cm宽的平行线内连续走10步*29.左侧坐位双臂游离保持5s74.沿2cm宽的直线连续走10步30.从坐位慢慢回到俯卧位75.右脚先行，跨过平

5、膝高障碍31.双脚在前从坐位向右侧转为四点位76.左脚先行，跨过平膝高障碍32.双脚在前从坐位向左侧转为四点位77.向前跑4.5m,停下，跑回*33.不用手协助，转体90。78.右脚踢球表B.1粗大运动功能评估表（续）项目评分项目评分月H月日月月11月日月Fl34.坐凳子上，手脚游离，保持IoS79.左脚踢球35.从站位到坐在小凳子上80.双脚同时，原地跳起30Cnl高36.从地上坐到小凳子上81.双脚同时,向前跳30Cm37.从地上坐到高竟子上82.60Cm圆圈内，右脚跳10C爬和跪83.60Cm圆圈内，左脚跳10*38.向前俯爬1.8m84.单手扶栏杆，交替上4级台39.手膝负重，四点位持

6、续IOS85.单手扶栏杆，交替下4级台10.手自由，从四点位到坐位86.自由交替上4级台阶41.从俯卧位到四点位，手膝负重87.自由交替卜F级台阶42.四点位伸出右手高过肩88.双脚同时，从15Cm高的台43.四点位伸出左手高过肩总分评定者注：注*者为88项内容精细运动功能测试表(FMFM)姓名：性别：年龄：病区：床号：门诊/住院号:项目评分项目评分月日月0月日月日月日月日A区视觉追踪AOl.视觉追踪摇铃D07.用勺敲击杯子A02.听觉追踪摇铃D08.拧开瓶盖倒出小丸A03.视觉追踪网球一右侧至左侧D09.逐页翻书A04.视觉追踪网球一左侧至右侧D10.剪开纸A05.视觉垂直追踪网球Dll.把

7、纸剪成两半B区上肢关节活动能力D12.解开纽扣BoL仰卧位伸手臂拿摇铃D13.在两条线之间涂色B02.仰卧位伸手拿悬吊正上方的玩具E区手眼协调B03.坐位伸手拿摇铃E01.手指触摸小丸B04.坐位伸手抓纸E02.手指戳洞B05.坐位双手合握玩小方木E03.将7块方木放入杯中B06.坐位翻开书E04.将小丸（4粒）放入杯中B07.坐位倒出瓶中小丸E05.放入小木桩（3粒）B08.坐位手碰自己部位（鼻-耳-头顶）E06.四块方木搭高楼B&K跟希画两刻垂直线I（3Cln）IE07.放不同几何形状板C区抓握能力E08.7块方木搭高楼C01.抓提桌前方木E09.4块方木搭火车（8块）C02.双手同时各握

8、一块方木E10.穿珠子（6粒方珠）C03.抓小丸（2粒）EH.模仿画垂线（5cm）C04.儿童模仿撕纸E12.模仿画横线（5cm）C05.抓握方木（儿童前方IOcmJE13.快速放小丸（10粒）C06.放开方木E14.穿线（6个带孔的细长纸板）C07.单手握两块方木E15.临摹十字C08.抓小丸E16.描线C09.抓笔画画E17.搭楼梯（6块方木）C10.前三指抓方木E18.临摹长短均等的十字D区操作能力E19.搭金字塔（12块）D01.移动插在板上的三个小木桩E20.两点连线002.方木左右手递交E21.临摹画正方形D03.敲击杯子E22.剪圆形004.连接方木（2）E23.4寸折纸D05.

9、拍手E24.剪正方形1）06.伸手向第二块方木总分评估所需物品：L摇铃：2.网球：3.可悬吊玩具；4.20CnlX30Cm的纸假设干：5.书：6.四个小丸：7.有盖瓶子：8.笔；9.木钉板；10.剪刀；IL十二块块方木；12.六个珠子和线：13.形状板：14.棒子；15.勺子：16.大口杯评定者：脑瘫康复训练评估表领编号项目初期中期末期域月日月日月日运动功能1头部控制（抬起、竖直、活动）4个月2翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化）7个月3坐起（卧位到坐位变化）8个月4坐位移动（床、便器、轮椅间）8个月5爬（双手、朋膝支撑爬行3m）10个月6站起（坐位到立位变化）12个月7步行（平地上行走10步）20个

10、月8上下台阶（15Cm台阶，三级）2岁9伸手抓、放物体5个月10捏取物体（直径1厘米小物体）10个月运动功能合计分数：生活自理11进食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下）22个月12穿脱上衣（包括帽子、围巾）3岁13穿脱卜衣（包括鞋、袜）3岁14洗漱（洗脸、漱口、刷牙、梳头）2.5岁15大小便（脱裤、使用便器、便后清洁）3岁生活自理能力合计分数：社会适应16理解（对语言、手势、图示的理解）9个月17表达（通过语言、手势、图示的表达）20个月18使用辅助器具（轮椅、假肢、矫形器）19参加集体活动或上学（院内和学校活动）3岁20协助院内工作（三种以上的工作或劳动）7岁21参加社会活动（使用公共设施、购物等）7岁社会适应能力合计分数：整制K评估分数：评估人员签名：评估说明：1.项目1：（1）活动自如：3分；（2）能抬头、但不稳：2分；（3）短时间抬头：1分；（4）不能抬头：O分。2 .项目2-13：（1）独立完成：3分；（2）少量帮助：2分；