儿童福利机构回访儿童基本信息登记表、康复训练结束后评估报告、特殊儿童康复训练后回访记录表、家长满意度评估表.docx

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1、附录A（资料性）回访儿童基本信息登记表表Aj给出了回访儿童基本信息登记表。表A.1回访儿童基本信息登记表儿童姓名性别出生日期医学诊断身份证号家庭住址监护人姓名与儿童关系联系电话工作单位及职务儿童训练开始日期儿童离开机构日期机构训练时长机构入训时评估总结项目发展年龄发展/适应程度L认知岁个月口恰当口轻微口中度口严重2.语言表达岁个月口恰当口轻微口中度口严重3.语言理解岁个月口恰当口轻微口中度口严重4.小肌肉岁个月口恰当口轻微口中度口严重5.大肌肉岁个月口恰当口轻微口中度口严重6.模仿岁个月口恰当口轻微口中度口严重7.个人自理岁个月口恰当口轻微口中度口严重8.沟通岁个月口恰当口轻微口中度口严重9.

2、体能岁个月口恰当口轻微口中度口严重10.行为岁个月口恰当口轻微口中度口严重项目结束时评估总结项目发展年龄发展/适应程度1.认知岁个月口恰当口轻微口中度口严重2.语言表达岁个月口恰当口轻微口中度口严重3.语言理解岁个月口恰当口轻微口中度口严重4.小肌肉岁个月口恰当口轻微口中度口严重5.大肌肉岁个月口恰当口轻微口中度口严重6.模仿岁个月口恰当口轻微口中度口严重7.个人自理岁个月口恰当口轻微口中度口严重8.沟通岁个月口恰当口轻微口中度口严重9.体能岁个月口恰当口轻微口中度口严重10.行为岁个月口恰当口轻微口中度口严重离开项目后去向口小学口培智学校幼儿园口其他康复训练机构口居家口其他附录B（资料性）康

3、复训练结束后评估报告表B.1给出了康复训练结束后评估报告。表B.1康复训练结束后评估报告儿童姓名性别身份证号或残疾证号医学诊断监护人姓名联系电话户籍或居住证地址机构康复起止时间年月日至年月日康复过程及进展情况评估总结尚存在问题后续康复建议评估机构评估人：评估时间：年月日机构（盖章）:附录C（资料性）儿童福利机构特殊儿童康复训练后回访记录表表C.1给出了儿童福利机构特殊儿童康复训练后就读幼儿园回访记录表，表C.2给出了儿童福利机构特殊儿童康复训练后就读小学回访记录表，表C.3给出了儿童福利机构特殊儿童康复训练后就读培智学校回访记录表，表C.4给出了儿童福利机构特殊儿童康复训练后居家回访记录表。表

4、C.1儿童福利机构特殊儿童康复训练后就读幼儿园回访记录表基本情况特殊儿童姓名性别年龄家庭住址联系电话就读幼儿园班级现儿童去向是否有变化否口是变化为口小学口培智学校幼儿园口其他康复训练机构口居家其他回访记录回访时间回访形式回访地点回访者被访问者与特殊儿童关系与特殊儿童交谈与特殊儿童家长交谈幼儿园老师反馈老师亲自讲述口家长复述回访教师发现的问题针对问题提出的家庭康复建议预约下次回访时间、地点、方式教学主管意见表C.2儿童福利机构特殊儿童康复训练后就读小学回访记录表基本情况特殊儿童姓名性别年龄家庭住址联系电话就读学校年级/班级现儿童去向是否有变化否是变化为口小学培智学校幼儿园口其他康复训练机构居家其

5、他回访记录回访时间回访形式回访地点回访者被访问者与特殊儿童关系与特殊儿童交谈与特殊儿童家长交谈学校老师反馈老师亲自讲述口家长复述回访教师发现的问题针对问题提出的家庭康复建议预约下次回访时间、地点、方式回访小组意表C.3儿童福利机构特殊儿童康复训练后就读培智学校回访记录表基本情况特殊儿童姓名性别年龄家庭住址联系电话就读学校班级现儿童去向是否有变化否口是变化为口小学口培智学校口幼儿园口其他康复训练机构口居家口其他回访记录回访时间回访形式回访地点回访者被访问者与特殊儿童关系与特殊儿童交谈与特殊儿童家长交谈学校老师反馈的问题学校老师亲自讲述口家长复述回访教师发现的问题针对问题提出的家庭康复建议预约下次

6、回访时间、地点、方式回访小组意见表C4儿童福利机构特殊儿童康复训练后居家回访记录表基本情况特殊儿童姓名性别出生日期家庭住址联系电话现儿童去向是否有变化否口是变化为口小学口培智学校口幼儿园口其他康复训练机构口居家口其他回访记录回访时间回访形式回访地点回访者被访问者/与特殊儿童关系与特殊儿童交谈与特殊儿童家长交谈家长提出的问题回访教师发现的问题针对问题提出的家庭康第建议预约下次回访时间、地点、方式回访小组意见附录D（资料性）家长满意度评估表表D.1给出了家长满意度评估表。表D.1家长满意度评估表尊敬的家长，您好！本调查目的是促进机构提升服务质量和康复效果，以下内容是关于您孩子所在儿童福利机构情况的

7、表述，请您基于对机构的了解和感受客观作答。本机构承诺任何资料均不会外传或做其他用途，请您放心填写，您可以自行决定是否署名，感谢您的支持和配合！基本信息儿童姓名：性别：年龄：诊断类别：进入机构时间：康复时长：项目评价内容评价结果服务内容对回访指导的内容和频率是否满意满意基本满意口不满意对回访人员提出的家庭康复指导建议满意基本满意口不满意服务态度对回访人员的服务态度满意基本满意口不满意家庭康复效果对孩子社交能力的进步满意基本满意口不满意对孩子语言能力的进步满意基本满意口不满意对孩子运动能力的进步满意基本满意口不满意对孩子认知能力的进步满意基本满意口不满意对孩子行为问题解决效果满意基本满意口不满意对家长培训和指导的效果满意基本满意口不满意对孩子的整体进步满意基本满意口不满意其他意见和建议