年终总结、分析持续改进记录模板.docx

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1、年年终医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录活动日期：年月曰活动地点：主持人：科主任记录入：参加人员：一、科室主要业务指标分析与改进措施（一）年各月科室主要业务指标完成、月”指标份监测指标项广一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月门诊人次200180250195180230出院人数（人）6710111098101110门诊手术人数（人）654855704860住院手术人数（人）603560653555病床使用率（%）9610511098105110床位周转次数101515141316平均住院日（天）14.013.012.512.812.612.5门诊

2、患者人均费用（百元）200240235230220235住院患者人均费用（千元）9.58.68.58.27.98.5fjt人次Ifm娴床W/H率（%）门检您K人均由州（百元）门除T-木例软住R于来例数位依效床周次均院平住H院者均用干住人费1元（三）评估（分析）原因：（四）改进措施:医疗质量管理分析与改进（一）全年各月医疗质量主要完成情况监测、月一-标份监测指标项目“一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月住院患者死亡率（%）5.0%4.0%3.5%2.5%2.0%1.0%5.0%4.0%3.5%2.5%2.0%1.0%2周内再住院率（%）2.0%3.0%1.5%1.0%0.5%0.

3、0%2.0%3.0%1.5%1.0%0.5%0.0%1月内再住院率（%）3.0%3.5%2.5%2.0%2.3%0.0%3.0%3.5%2.5%2.0%2.3%0.0%非预期再次手术率（%）2.5%2.0%1.0%3.0%0.0%0.0%2.5%2.0%1.0%3.0%0.0%0.0%住院超过30天患者人数/I手术死亡率（%）5.0%4.2%3.0%2.0%1.0%1%5.0%4.2%3.0%2.0%1.0%1%临床路径完成率（%）80.0%85.0%90.0%95.0%96.0%97.0%80.0%85.0%90.0%95.0%96.0%97.0%单病种平均住院日181716.517.517

4、16181716.517.51716抢救成功率（%）96.0%98.0%98.5%98.5%97.0%97.0%96.0%98.0%98.5%98.5%97.0%97.0%主要诊断与病理诊断符合率（%l.0%1.O%100.0%l.0%98.0%100.0%100.0%100.0%100.0%100.0%98.0%l.0%输血人数输血总人次（200ml一次输血2200Oml（例数）门诊处方合格率94.0%95.0%96.5%94.0%97.0%96.0%94.0%95.0%96.5%94.0%97.0%96.0%甲级病案合格率96.0%98.0%97.0%95.0%96.0%96.5%96.0

5、%98.0%97.0%95.0%96.0%96.5%全年各月科宣医疗收盘主寰鼠,2周内再住K全年各月科室医疗质量主要监测指标表2100%一全一年-H-科一空一医一疗-质-量一主要监测指标表598%96%94%92%90%一月二月三月四月五月六月七月八月门泠处方中横州塞九月十月十一月十二月（三）评估（分析）原因：（四）改进措施:三、抗菌素应用管理与改进（一）抗菌素应用指标监测实际值、月份监测指标项/一-X一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月月十二月住院部抗菌药物使用率60%70%65%63%68%50%60%70%65%63%68%50%门诊抗菌药物使用率45%56%60%50%57%63%

6、45%56%60%50%57%63%国菌药物使用强度（DDD）344830272633344830272633预防应用抗菌药使用率30%25%35%24%22%26%30%25%35%24%22%26%抗菌药物应用前细菌培养送检率100%90%98%96%94%98%100%90%98%96%94%98%使用限制级抗菌药物的患者病原徼生物送龄理（。人使用特殊限制级抗菌药物的患者病后徼生物;关始蜜（%）100%95%90%曲培送率85%80%100%90%80%70%60%50%(M(7.40%30%20%10%0%一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月诊菌物用门抗药使率100%全

7、年门诊抗菌药物使用趋势90%80%70%：60%谷瑞50%湍40%30%20%10%(V一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月15014013012011010090SO70605040100全年抗菌药物使用强度趋势一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月抗物强度DD1O1指标一F用1D/O/天-菌使50%全年预防应用抗菌药使用趋势40%30%20%10%防用菌使率预应抗药用（三）评估（分析）原因：（四）改进措施:四、院内感染管理与改进(一)全年院内感染监测指标发生率(%)且份监测指标项一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月院内感染0.2%0%0.1%0

8、%0.1%0%使用呼吸机相关肺炎0.3%0.2%0.23%0.25%0.15%0.1%留置导尿管相关泌尿系感染0.4%0.2%0.2%0.15%0.12%0.1%血管导管相关血流感染0.1%0%0.07%0%0.04%0.02%O.50%科室全年院内感染监测一使用呼吸机相关肺炎0.10%0.30%0.20%0.10%0.00%0.25%0.15%EQJM.叫一叫当i0P2%，-血管导管相关血流感染一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月（三）评估（分析）原因：（四）改进措施:五、医疗安全管理与分析(一)全年医疗安全监测医疗安全主要监测项目一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一

9、月十二月不良事件上报人数(人)10119642住院患者压疮发生率211000医院内跌倒/坠床发生率324321输血/输液反应发生率021110医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率000000医源性气胸发生率000000因用药错误导致患者死亡发生率000000手术后并发症发生率432211手术过程中异物遗留发生率000000产伤发生率131OOO全年不良事件报告趋势不良事件 报告例数7.6.4.3.2.1.O.00%0%0%();0%0%0%全年医疗安全监测指标表2Q,%0%.0.Q%.Q0.Q,0.Q0%一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月.医源性意外刺伤或撕裂发生率T医源性气胸生率.因用药错误致患者死亡生率全年科室医疗安全监测指标表3（三）评估（分析）原因：（四）改进措施:年医疗质量管理与持续改进总结科主任签字：年月日