医院门诊病历书写规范.docx

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医院门诊病历书写规范要求门诊病历应将患者的姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址填写清楚，年龄不能写“成人”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。格式1、初诊格式主诉：促使患者就诊的最主要症状（或体征）及持续时间。现病史：围绕主诉记录患者本次疾病从起病到就诊时疾病的发生，发展及其变化经过及诊治情况。既往史：与本次发病有关的病史及其他有意义的病史。过敏史：使用药物和材料后出现过敏的病史。体查：记录阳性体征和有意义的阴性体征以及实验室检查结果和特殊检查结果。初步诊断：应包括病因、病理形态、病理生理及功能诊断。如有并发症或合并症应列于主要疾病之后。诊断多于一个时，按主次排列。治疗方案：医师必须清楚地告知患者所患疾病、治疗措施、治疗效果、愈后情况及经费开支等，经患者同意后，双方签字并注明日期。病程记录：对患者的病情及诊疗过程所做的连续性的记录。2、复诊格式X年X月X日病史：上次诊治后的情况变化。体查：记录阳性体怔变化和新的阳性体怔变化及发现。初步诊断：诊断如果无改变，可不写；诊断如果有改变，应再写诊断。处理与建议：需进一步处理疾病的措施及向患者说明的相关情况。