高血压合并症及首选药梳理总结与高血压合并症用药方案.docx

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1、高血压合并症及首选药，老年收缩期高血压单药首选长效钙拮抗剂CCB,或睡嗪类利尿剂，也可考虑选择ARB。解释：单药治疗未达标的患者，宜药物联合治疗，包括ARB+利尿剂、ARB+CCBCCB+利尿齐IJ,三药联合使用ARB+CCB+利尿剂。老年收缩期高血压包括：降压治疗和抗动脉硬化治疗。他汀类药物可显著改善患者动脉顺应性，降低收缩压；硝酸酯药物有效降低收缩压，缩小脉压差。高血压伴左室肥厚首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+利尿剂，限盐，减轻体重。解释：ACEI长期应用能可抑制和逆转心血管重构，减轻左室肥厚，改善心肌硬度一一ACEI降低高血压、慢性心功能不全患者心脏的前、后负荷；减少Ang11的

2、生成，抑制AngIl对心肌及血管平滑肌细胞的促增生作用；减轻醛固酮的促进心肌间质纤维化作用。高血压伴冠心病或心肌梗死首选B阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,钙拮抗剂。解释：避免降压过快引起反射性心动过速，心肌梗死应选择无内在拟交感活性作用的B受体阻滞剂。高血压伴心力衰竭首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+螺内酯类利尿剂。不宜用钙拮抗剂,B受体阻滞剂（重度心力衰竭时）。解释：心衰需要大量迅速利尿，降低心脏容量负荷，缓解肺淤血，因此使用短效利尿剂。ACEI通过降低血管紧张素H和醛固酮等作用使心脏前后负荷减轻，使外周血管和冠状血管阻力降低，增加冠脉血供，使心肌纤维化减少，心肌细胞凋亡减

3、慢。高血压合并糖尿病首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,Q受体阻滞剂。也可用钙拮抗剂，不宜应用大剂量利尿剂和B受体阻滞剂。解释：ACEI对高血压合并早期糖尿病的患者的肾脏有保护作用。高血压合并高脂血症首选减体重，限热量，加强体育锻炼。可用Q受体阻滞剂降低总胆固醇，增加高密度脂蛋白胆固醇（HDL）,或选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,钙拮抗剂等。不宜应用大剂量利尿剂和B受体阻滞剂。解释：B受体阻滞剂在大剂量长期用药时，可引起脂质代谢异常，表现为血甘油三酯、胆固醇升高等。高血压合并肾脏病变可选用钙拮抗剂或双通道排泄的血管紧张素转换酶抑制剂ACEL如，内生肌好清除率30ml分钟，不用血管紧

4、张素转换酶抑制剂（ACEI）。解释：ACEl对于双侧肾动脉狭窄或者单侧肾动脉严重狭窄的患者禁用，它可以造成外周血管扩张，从而起到降低外周阻力的作用，可能导致肾血流灌注不足，造成肾功能损伤。高血压伴痛风高尿酸血症可选钙拮抗剂，血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,不用利尿剂。解释：利尿剂，如氢氯曝嗪等可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌，其它利尿剂吠塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用；ARB,如氯沙坦不仅有降压作用而且有降低血尿酸作用。高血压伴哮喘、慢支、肺气肿可选钙拮抗剂，不宜用P或受体阻滞剂。解释：支气管平滑肌上存在B受体，B-受体阻滞可使支气管平滑肌收缩而增加呼吸道阻力，故在

5、支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有时可加重或诱发哮喘的急性发作，因此有气道功能损伤的患者禁用。高血压伴精神抑郁症可选钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEl）,不宜用利血平、甲基多巴、含利血平的复方制剂。解释：利血平、甲基多巴可降低5-羟色胺、去甲基肾上腺素、甲基肾上腺素等神经递质浓度，长期应用会引起抑郁症状。妊娠期高血压在接受非药物治疗措施以后，血压2150/10OmmHg时开始药物治疗。常用的降压药物有硫酸镁、甲基多巴、拉贝洛尔、氢氯睡嗪及硝苯地平。禁用ACEl或ARBo解释：妊娠期高血压药物选择原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量，肾血流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降，或

6、下降过低。高血压伴消化性溃疡不宜用利血平及其复方制剂。解释：利血平属于肾上腺素能神经阻滞剂，用药后交感神经系统功能受到抑制，而副交感神经系统的功能相对占优势，从而导致胃酸分泌增加，加重溃疡。高血压伴脑血管病急性缺血性脑卒中不宜降压太低；出血性脑卒中应紧急降压；脑梗死溶栓时慎用静脉降压药；病情稳定时选用钙拮抗剂。解释：针对脑卒中高血压治疗应以维持脑灌注压、预防脑卒中复发为目的，在充分评估患者的临床情况基础上，按个体化原则，谨慎地选择合理的药物。长效CCB不仅有较好的平稳降压作用，还有明确的抗动脉粥样硬化作用，可作为高血压伴有动脉粥样硬化性脑血管疾病的首选药物。围手术期高血压乌拉地尔具有自限性降压

7、作用，使用大剂量亦不产生过度低血压，是围手术期高血压常用药。硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔也可用于围手术期高血压。解释：B受体阻滞剂可降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率和病死率，适用于术前血压控制。高血压急症严重危及患者生命，需要紧急处理。但短时间内血压急骤下降，可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压，宜采用静脉给药。妊娠期高血压最常用的口服药物有拉贝洛尔、甲基多巴和硝苯地平，禁用ACEl和ARB,尽量避免选用利尿剂。解释：ACEl和ARB直接作用于肾素.血管紧张素系统，能引起胎儿和新生儿的肾功能衰竭,胎儿头颅发育不良和胎儿死亡,因此妊娠期禁用ACEI和A

8、RBo曝嗪类利尿剂能通过胎盘屏障和出现于脐带血液中，引起胎盘灌注降低，胎儿电解质紊乱和其它可能发生于成年人的作用。因此尽量避免选用利尿剂。高血压+并发症的用药方案高血压在我国慢性中属于最常见的慢性病，且随着高钠低钾、高脂及高热量等饮食方式不断增加，日常工作压力等外在因素，导致我国高血压发病人数不断增加，尽管我国群众对高血压的知晓率、治疗率和控制率较前增加，但总体发病率却持续往上增长，不容乐观。降压治疗遵循的基本的原则：1、结合血压水平选择初始降压药物或联合方案；2、老年患者选择初始剂量时应采用较小的治疗剂量；3、优先选择长效制剂；4、收缩压在160mmHg及以上或舒张压在IoommHg及以上可

9、启用；5、如果符合一级高血压的患者也可小剂量开始治疗。目前降压药物对各种慢性并发症之间的相互作用如下：适应症CCBAC日ARB利尿剂受体阻滞剂左心室肥厚+稳定性冠心病+-+心肌梗死后*+心力衰竭-*+房颤或预防-+-脑血管病+颈动脉内中膜增厚土+-蛋白尿/微量白蛋白尿-+-肾功能不全+-老年+*+*糖尿病+-血脂异常+-*+代表适用，-代表证据不足或不适用，土代表可能适用。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体拮抗剂CCB：二氢毗咤类这些基层降压常用的二联方案，笔者大致总结部分，可作为参考：老年高血压合并急慢性心力衰竭无论是急性还是慢性心衰都会伴随有不同程度的水钠潴留，襟利

10、尿剂及曝嗪类均具有利尿降压的效果，减轻水钠潴留，有效缓解症状。前者有抑制氯化钠主动重吸收的效果，为强效利尿剂；后者为减少氯化钠重吸收的效果，为中效利尿剂，具有扩张血管，降低血压的效果。而心衰的治疗原则强调：强心、利尿扩血管。如果单纯使用喔嗪类利尿剂无法改善血压及心衰，则可改用或加用襟利尿剂。如：峡塞米+口引达帕胺、托拉塞米+氢氯睡嗪等均可，因作用部位不同，可增强利尿效果。但因两者结合容易出现一些不良反应，如最常见的低钾血症、低钠血症等多种电解质紊乱，脱水等，长期使用利尿剂的患者需定期检测血电解质。老年单纯收缩性高血压/高血压合并周围或外周血管硬化CCB类分为两种类型：二氢叱咤类及非二氢吐咤类，

11、笔者观察过程中，前者使用更为广泛，频率更高。代表药物如硝苯地平、氨氯地平等。主要在于疾病的适用广泛性及其发挥效果不受高盐饮食影响，其中二氢口比咤类可适用于：合并动脉粥样硬化的高血压（如高血压合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化及高血压合并周围血管病）。不仅可以延缓血管硬化，甚至还有抗血管硬化的作用。目前二氢毗咤类CCB是临床中使用最为广泛的降压基础和联合方案，其搭配方案多样化，不良反应小，作用时间长，患者依从性也好。搭配方案较多，如下：高血压血管硬化合并肾损害/尿蛋白二氢毗咤类CCB+ACEI/ARB：可延长患者血压下降速度，并减少血压回升的幅度；同时二氢毗咤类CCB引起的踝部水

12、肿，后者可阻断RAAS系统，扩张血管,不仅可以降低血压,还可以消除二氢毗咤类CCB导致的踝部水肿。若ACEl导致干咳，可通过ARB进行替代；保护血管的同时，减少蛋白尿或保护肾脏；但需定期监测血钾及心电图、肾功能；高血压血管硬化合并心律过快二氢口比咤类CCB+受体阻滞剂；CCB扩张血管降压，短、中效CCB在扩血管的同时，由于血压下降速度快，会出现反射性交感激活、心率加快及心肌收缩力增强，受体阻滞剂可在一定程度上延长降压的时间，减缓心率，对心衰合并动脉硬化的患者有保护心脏的效果。避免老年人血压下降过快导致体位性低血压。更加适用于血压升高且伴随有心率过快的中老年患者。高血压血管硬化合并心衰二氢口比咤

13、类CCB+曝嗪类利尿剂：两者均有扩张血管的作用，对单纯收缩性高血压或难治性高血压也有一定的效果，曝嗪类还可有一定程度的利尿，消除水钠潴留，减少心脏容量负荷，减轻二氢毗咤类CCB可能导致的踝部水肿，其次二氢毗咤类CCB可减轻后负荷，有助于改善心肌肥大及心衰，同有注意减少发生卒中风险。高血压合并多种并发症选用方案：高血压是一个全身多系统疾病，可导致多靶器官损害。其中ARB和ACEl在降压上具有许多相似之处，但ARB更能阻断RAAS,且无干咳等不良反应，对比于ACEI更受欢迎和时使用更为广泛。ARB代表药物如：然沙坦、氯沙坦等；ACEl如：卡托普利、依那普利等。ARB适用的人群包括：高血压合并左室肥

14、厚、高血压合并心功能不全、高血压合并心房颤动、高血压合并冠心病、高血压合并糖尿病肾病、高血压合并微量白蛋白尿或蛋白尿、高血压合并代谢综合征及不能耐受ACEl的患者。目前常用的首选方案为：ARB+CCB或ARB+利尿剂，优势互补，且利尿剂减少或缓解ARB导致的血管性水肿；ARB通过阻断RAAS系统减轻CCB导致的踝部水肿。而这些方案可适用于高血压合并各种靶器官损害的患者：ARB/ACEI+CCB适合于老年单纯收缩性高血压、高血压合并糖尿病、高血压合并尿蛋白或肾损害、高血压合并外周血管病变等；同时ARB+CCB或ARB+利尿剂也是不少人群控压选择较为广泛的方案。尚不主张：ARBACEI+受体阻滞剂

15、或ARB+ACEI使用。前者主要部分作用重叠，难以起到良好的降压效果，反而会因有糖尿病的患者使用了。受体阻滞剂掩盖了低血糖症状；而后两者联合使用会增加血管紧张性水肿发病率，其次还会引起尿蛋白增加和局钾血症风险。参考文献：Ul中华医学会,高血压基层诊疗指南(2019年版)J,中华全科医师杂志,2019,18(4):301-313国家计生委合理用药委员会,中国医师协会高血压专业委员会,高血压合理用药(第2版),中国循证指南共识,中国前沿医学杂志,2017年第9卷第7期，引孙静，冯彦林，不同降压方案治疗原发性高血压临床效果分析比较,1673-7768(2015)05-0646-034殷琪,何扬利,个体化血压控制方案在老年中应用,中国老年学杂志,2020年1月4卷，5药物说明书