腹透液异常、包裹性腹膜硬化、腹透代谢紊乱处理要点.docx

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1、腹透液异常、包裹性腹膜硬化、腹透代谢紊乱处理要点PD非机械性并发症机械性并发症通常出现在PD早期，而非机械性并发症通常出现在PD晚期。腹透液异常1、血性腹透液每升腹透液只需2毫升血液就可以引起血性腹透液，其发病率从3.8%到17%不等，育龄期女性占很大比例。治疗取决于病因，通常包括快速交换腹透液，使用室温腹透液、在每升腹透液加入500IU肝素防止导管中的血液凝结。早期血性腹透液与PD导管置入有关，据报道5.9%的患者在腹腔镜置入PD导管后会出血。如果出血量不大，不需要重新手术，建议用低剂量腹透液冲洗，直到排出的腹透液清澈为止。低剂量冲洗可以减少渗漏的发生。腹腔内的血液凝结会堵塞PD导管。如果腹

2、部干燥，腹腔内的血液也可导致腹腔内粘连。血性腹透液最常见的原因是月经逆行，除此之外，在育龄期女性还包括子宫内膜异位症、排卵、卵巢囊肿破裂和异位妊娠。既往病史以及血性腹透液可快速自发缓解考虑是与月经逆行或排卵相关。然而，对于持续出血或不稳定的患者，可能需要诊断影像学、腹腔镜检查或剖腹探查。对于因月经或排卵而出现复发性血性腹透液的女性患者，可口服含雌激素的避孕药。腹腔内实体器官（如肝囊肿和肾囊肿破裂，尤其是常染色体显性遗传性多囊肾）出血也可能导致血性腹透液。一些治疗检查（包括细针抽吸、放射治疗和结肠镜检查）都可导致血性腹透液。恶性肿瘤（如肝脏肿瘤、胃肠道间质瘤以及影响脾脏的血液系统恶性肿瘤）虽并不

3、常见，但却是血性腹透液的重要原因。2、乳糜性腹透液乳糜性腹透液表现为乳白色，其中甘油三酯水平超过IlonIgdL（1.24mM）o当腹膜淋巴系统破裂接触到腹透液时，乳糜性腹透液即可出现。创伤、胸腹部手术都可破坏淋巴系统，而淋巴是运输脂质的载体,乳糜微粒是由膳食中的长链脂肪酸形成，所以，乳糜性腹透液会随着食物中脂肪的含量高低而出现和消退。某些药物（如钙通道拮抗剂）可通过未知机制引起可逆性乳糜性腹透液。停止用药，乳糜性腹透液消退，从而可以确诊。继发于缩窄性心包炎、充血性心力衰竭和上腔静脉综合征的静脉压力增加也可能出现乳糜性腹透液，此类患者应排除会破坏淋巴系统的淋巴瘤或其他实体器官肿瘤。据报道结核性

4、腹膜炎也可出现乳糜性腹透液。治疗主要是病因治疗。在某些情况下暂停PD后乳糜性腹透液可自愈，特别是合并有创伤或手术的PD患者。但是，如果病因不明或无法治疗，应给予高蛋白低脂饮食以限制透析液中乳糜微粒的形成。在顽固性病例中，除了暂停PD和调整饮食外，全胃肠外饮食是有效的。生长抑素类似物联合饮食调整并暂停PD也已成功用于治疗乳糜性腹透液。3、腹透液浑浊的非感染性原因腹透液浑浊最常见的感染性原因是腹膜透析相关性腹膜炎。但是，在某些情况下尤其是在没有腹痛的情况下，非感染性病因也可造成腹透液浑浊。如果淋巴细胞和嗜酸性粒细胞计数升高，尤其是中性粒细胞占比不足50%时，必须考虑非感染性原因；当中性粒细胞占比超

5、过50%时，感染性病因未发现或细菌性腹膜炎的表现不典型时，还是要考虑非感染性病因。1）嗜酸性粒细胞性透析液腹透液中嗜酸性粒细胞超过10%或计数超过100个/mm3被定义为嗜酸性粒细胞性腹透液，可分为早发性和晚发性两类。早发性嗜酸性粒细胞性腹透液出现在开始PD的几周内，被认为是对置入的导管或透析液、透析液袋的化学成分过敏。晚发性嗜酸性粒细胞性腹透液的非感染性原因为机体对腹腔内抗生素（如万古霉素或头胞菌素）的过敏反应。治疗包括停药或短期内给予全身或腹膜局部皮质类固醇治疗。2）淋巴细胞性腹透液淋巴细胞性腹透液非常罕见。淋巴细胞为主的腹透液最常见的病因是各种类型的淋巴瘤，淋巴细胞占79%-99%o对浑

6、浊腹透液进行细胞学分析已被用于淋巴瘤诊断，分枝杆菌性腹膜炎通常以中性粒细胞为主，尽管中性粒细胞与淋巴细胞的比率往往比典型细菌性腹膜炎更低。3）中性粒细胞性腹透液以中性粒细胞为主的腹透液伴腹痛会被误诊为PD相关性腹膜炎。如病因是非感染性的，则仍被视为培养阴性的腹膜炎来治疗。腹膜内器官的炎症（如胆囊炎、阑尾炎和肠缺血）可能出现以中性粒细胞为主的腹透液。而局限于炎症器官或特定区域的腹痛也可能存在，但与PD腹膜炎患者出现弥漫性腹痛是不一致的。含有粪便的腹透液提示内脏穿孔。腹膜后器官的炎症（如胰腺炎、脾脓肿和脾梗死）和实体器官恶性肿瘤（如肾细胞癌和子宫内膜癌）也可能产生以中性粒细胞为主的腹透液。表1异常

7、腹透液的可能原因常见原因罕见原因血性腹透液PD导管植入月经逆行或子宫内膜异位症排卵期腹腔手术后异位妊娠恶用申瘤常染色体显性多囊肾乳糜性腹透液药物相关术后淋巴管破裂-胸外科手术-腹部手术淋巴瘤淋巴引流受损-缩窄型心包炎充血性心衰上腔静脉综合征（SVC）非感染性腹透液浑浊腹腔内炎症、感染、肠缺血局部过敏反应-初始接触空气、透析液或PD导管-腹腔内药物实体器官恶性W瘤淋巴瘤全身性用药过敏包裹性腹膜硬化包裹性腹膜硬化是一种罕见但具有破坏性的PD并发症，其发病率为0.713.6/1000患者年。一般要到疾病晚期才能做出诊断，表现为纤维膜像茧一样地包裹小肠，最终导致肠梗阻。1、病理生理学与临床表现EPS确

8、切的病理生理学尚不清楚。组织病理学检查提示纤维化和炎症并存，导致其临床表现多变。透析时间是主要风险因素，其他风险因素包括高渗透析液的使用、腹膜炎发作，透析液生物不相容性和钙调神经磷酸酶抑制剂的使用。EPS的早期阶段称为炎症期。在这个阶段，症状是非特异性的，可能包括恶心和腹部不适。其他症状包括不明原因的腹腔积血或复发性培养阴性腹膜炎，通常不伴有典型的腹痛。对于不再行PD治疗的患者，EPS可能表现为不明原因的腹水。EPS第二阶段被称为硬化期，然而两个阶段可能同时发生。当纤维膜在肠道周围形成时会限制正常的肠蠕动，导致便秘或复发性肠梗阻。CT常表现为广泛的腹膜钙化、肠道憩室和肠梗阻。2、治疗和预防糖皮

9、质激素是一线药物，免疫抑制剂（如硫嗖喋吟和霉酚酸酯）因其可以减弱潜在的炎症反应也用于EPS治疗。最后的治疗手段是手术性肠溶解或手术切除纤维膜包裹的小肠。PD代谢并发症1、低钠血症PD患者的低钠血症发生率在6%29%o回顾性观察性研究发现低钠血症与PD患者的认知功能障碍、营养不良、腹膜炎高发和全因死亡率有关。血糖控制不佳会导致高渗性低钠血症。艾考糊精被代谢为麦芽糖基多糖，这些多糖可被腹膜吸收，并且可在血清中检测出。每天使用一次艾考糊精，血清钠下降预计不会超过3mM；然而，每天使用两次，低钠血症会更显著。治疗的重点是逆转低钠血症的潜在病因。对于全身容量增加和急性低钠血症的患者，建议在限水的同时，使

10、用高浓度葡萄糖腹透液频繁交换以加强超滤。2、低钾血症低钾血症与较高的腹膜炎发生率和较高的死亡率有关。低钾血症的风险因素包括营养不良、合并症和质子泵抑制剂的使用。患者开始透析时还有残肾功能更易发生低钾血症，需要频繁监测血钾。口服补钾联合保钾利尿剂是有效的。一项随机对照试验显示与血钾3.5mM相比，口服补钾至4-5mM的PD患者其腹膜炎的发生率更低，而心血管死亡率和全因死亡率并没有显著差异。3、高血糖PD患者每天从葡萄糖腹透液中吸收的糖大约为50150克，这取决于所使用的腹透液处方和患者的腹膜转运特性。葡萄糖吸收对新发糖尿病的诊断和既往糖尿病的管理都具有临床意义。PD患者新发糖尿病的患病率为4%8

11、%o新发糖尿病的风险因素包括年龄较大，体重指数较高和C反应蛋白较高。回顾性研究表明，新发糖尿病与较差的心血管和总体死亡率相关。4、高脂血症高脂血症是PD患者死亡的主要原因。PD患者高脂血症的严重程度超过HD患者。一种解释是连续的葡萄糖负载为内源性脂质合成增加提供了底物。另一个原因是透析液中白蛋白丢失刺激脂质合成，其机制类似于肾病综合征。研究表明，与葡萄糖透析液相比，接受氨基酸透析液和艾考糊精的PD患者血脂水平更低。然而，氨基酸和艾考糊精组的患者却因充血性心力衰竭而发生的死亡率也较高。PD大多数机械并发症都是由腹透液灌入腹腔导致腹腔内压力增加所致，所以通常需要减少腹透液的灌注量，从而减轻腹腔内压力。对于早期渗漏，暂停PD可能就足够了。而持续的早期渗漏、晚期渗漏和疝可能需要手术修复。VATS对胸腹瘦提供了更多有效治疗,可降低PD退出率。肠道护理对于许多与导管相关的流量问题或疼痛具有诊断和治疗意义。PD非机械性并发症可能是由于机体和腹透液相互作用的结果。葡萄糖的跨膜扩散会导致不必要的代谢紊乱，如高血糖、低钠血症和高脂血症。要注意透析液浑浊的非感染性原因，尤其是当出现临床表现不典型的培养阴性的腹膜炎时。包裹性腹膜硬化被认为是腹透液长期暴露的结果，必须尽早识别，以避免严重后果。