社会医疗保险意外伤害申请表+承诺书.docx

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1、XX市社会医疗保险意外伤害申请表工作单位（学校）：结算类型：口住院口少年儿童、大学生门诊患者或代理人填写姓名：性别：年龄：身份证号：家庭地址：工作单位（学校）地址：受伤时间：年月曰时受伤地点：首诊时间：年月曰时首诊医院：现就诊医院：住院（门诊）号：意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过：有无责任方（人）：口有口无是否参加学校组织的集体活动受伤：口是否是否申报工伤：口是口否本次外伤是否为已认定工伤复发：口是否是否报警:110120报警人：电话：交通事故：是否交通工具：口摩托车电动车口自行车口其他交警部门是否处理：口是否本人或法定监护人确认上述情况属实，如有误告，愿承担一切责任。患者签字（或按手印

2、）：代理人签字（或按手印）：代理人与伤者关系：联系电话：年月日医院填写外伤专科记录：诊断：外伤原因是否属实：首诊医师签字：医疗机构医保办审核意见：主任签字：（医保办盖章）年月日注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式两份，医院留档。办理审核时务必携带急诊病历及相关材料（公安、单位、街道等部门证明）。受伤地点需注明何种场所。XX市社会医疗保险意外伤害申请承诺书本人或家属意见本人或家属承诺XX市社会医疗保险意外伤害申请表所填内容真实，如有虚假欺骗行为，同意按中华人民共和国社会保险法第八十八条规定处理：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”。联系电话：签字（按手印）年月曰主管医生意见医生签字：年月曰就诊医院（医保办）意见盖章情况属实，属社会医疗保险支付范围，如有虚假欺骗，愿承担相应责任。