XX县医疗保障局关于开展常态化医保巡查监管工作方案.docx

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1、XX县医疗保障局关于开展常态化医保巡查监管工作方案为贯彻落实国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见（国办发（2023）17号），扎实推进医保常态化监管工作，根据XX市医疗保障局关于开展常态化医保巡查监管工作的通知（X医保发（2023）X号）文件要求，决定在全县范围内开展常态化医保巡查监管工作，具体工作方案如下：一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，认真践行以人民为中心的发展思想，综合运用多种监管方式，整合医保机构监管力量，建立机动、快速、常态化的监管长效机制，以零容忍态度严厉打击以“挂床住院”“串换药品”为手段的各种欺诈骗保和挪用侵

2、占医保基金的违法行为，维护医保基金安全。二、组织领导及职责分工为切实开展我县常态化医保巡查监管工作，确保行动取得实效，现成立XX县医疗保障局常态化医保巡查监管工作团队。队长：XX副队长:XX队员：医保局机关、经办机构所有具备执法资质的人员，中国太平洋人寿保险股份有限公司XX中心支公司驻XX办事处及XX保险XX分公司驻XX办事处的相关业务人员。医保巡查监管工作实行队长负责制，负责随机抽取被检单位和检查人员，负责全面统筹医保巡查监管工作。巡查监管工作团队下设办公室，办公室设在县医保局基金监管股，办公室主任由XX同志兼任，成员有XX、XXo办公室在工作团队队长的领导下，负责每次巡查监管工作及资料的收

3、集，并每月将巡查监管情况报送市医保局基金监管科，完成工作团队队长交办的其他事项。三、巡查内容及方式方法（一）巡查内容1.定点医疗机构。是否存在挂床住院、轻症住院行为；是否存在冒名顶替住院行为；病人是否使用医保凭证住院及进行了参保身份核查；不在院病人是否履行请假审批手续；医疗机构是否具备开展诊疗活动相应的设备设施；从业人员是否具备执业资质并按诊疗规范提供诊疗服务；其他违规使用医保基金的行为。2 .定点零售药店。是否存在串换药品行为；是否存在伪造、变造处方或无处方销售药品行为；是否存在冒名使用他人医保凭证购药行为；其他违规使用医保基金的行为。（二）巡查方式方法1.巡查时段。巡查时间从2023年10

4、月起，随机选择任意时间段开展医保定点医疗机构巡查病房及医保定点零售药店巡查，包括上午、下午、晚上等时间。但巡查工作不得影响定点医疗机构正常的医疗秩序及定点零售药店的正常经营活动，原则上每月至少开展一次以上巡查监管工作。3 .巡查方式。遵循“双随机”原则，随机安排巡查人员，随机选取定点医疗机构（或科室）及定点零售药店，采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同，直插现场、直奔基层等“四不两直”的方式，开展现场检查、现场取证，确保巡查工作不受外在因素的影响。4 .巡查对象范围。覆盖全县所有定点医疗机构住院相关科室、定点零售药店及相关医保参保对象，定点医疗机构的传染病科、发热门诊暂不列入巡查范围。四

5、、挂床住院的认定标准按照XX市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023年度）第二章第二十一条之规定，详见医疗机构挂床住院的情形（附件1）。五、检查结果运用1.开展警示约谈。以科室为单位，检查发现单次住院病人在床率低于50%的，或连续两次在床率低于60%的，约谈医疗机构相关负责人，限期整改及全县通报批评，被约谈及通报情况纳入年底考核扣分；对拒不整改或整改不力的定点医疗机构，根据XX市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023年度）（以下简称“协议”）医疗保障基金使用监督管理条例（以下简称“条例”）规定，对定点医疗机构作出相应处理。2,拒付违规费用。对核实为“挂床住院”患者住院所产生的违规医疗费用，医保

6、基金不予支付。3,依规进行处罚。检查中发现定点医药机构违规行为造成医保基金损失的，根据条例规定，可对定点医药机构处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。5 .公开通报曝光。严格落实协议、条例规定，建立每月通报制度，在全县范围内选取“挂床住院”典型案例予以公开曝光。6 .医生问责。经查实的责任医生如存在故意挂床住院情形的，按照XX基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议医师管理暂行办法的规定，每次扣4分或6分，情节严重违反其他法律法规的，移交有关主管部门处理。六、工作要求（一）高度重视，提高认识。各定点医药机构要统一思想，提高政治站位，落实医药机构主体责任，自觉接受医保巡查监管，切实履职尽责，层层压实

7、责任，确保医保巡查监管工作取得实效。（二）坚持查纠并举，建立长效机制。巡查中应注重查纠并举，督促整改，对发现的典型案例要给予通报及公开曝光，通报及公开曝光情况同时抄送卫生健康部门或市场监管部门，建立医保、医疗、医药联合治理的长效机制。（三）落实问题整改，注重工作实效。要重点聚焦群众反映强烈、容易发生欺诈骗保的诊疗行为和购药行为，实施定点靶向治理。要对巡查监管中发现的违法违规问题进行处理，严重违法违规的应移交有关部门处理，达到检查一个、整治一方的治理效果。（四）认真总结成效，按时报送信息。每次开展医保巡查监管行动要填写好XX县常态化医保巡查监管记录单（附件2）,收集好巡查资料、照片，巡查结束后统

8、一交到局基金监管股李坤勰收集。工作团队办公室要认真总结巡查监管工作成效，及时收集巡查监管工作资料及图片，每月月底前按要求填写XX县常态化医保巡查监管情况统计表（附件3）报送到市医保局监管科。附件：L医疗机构挂床住院的情形7 .XX县常态化医保巡查监管记录单8 .XX县常态化医保巡查监管情况统计表医疗机构挂床住院的情形根据XX市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023年）第二章第二十一条规定，有以下行为之一者，均视为挂床住院：（一）病人办理入院登记后，48小时内未上传住院信息的；（二）病人入院24小时内，未按照住院病人的诊疗标准进行规范化管理，病历资料中缺入院记录、首程记录、长期医嘱、临时医嘱等资

9、料的，住院48小时内无实质性检查治疗的；（三）病人入院后没有个人固定床位的（不含走廊加床）；（四）病人住院期间在单位上班、出差或回家休养的；（五）有入院登记、医疗费用记录、病案记载，但没有在医院实际治疗，或者只有诊疗时在病房，其他时间非诊治原因不在病房的；（六）病人住院期间的检查费或药品费任一项费用占住院总费用比例在90%以上的；（七）经累计两次不同时间段检查，病人不在病房，医院又不能当即提供有效请假手续的;（八）其他视为挂床住院的行为。XX县常态化医保巡查监管记录单单位名称（盖章）：巡查时间：年月日时分至年月日时分巡查监管内容:问题描述:被巡查监管单位意见:被巡查监管单位（法人或负责人签名）：巡查监管团队队长（签名）：巡查监管队队员（签名）：XX县常态化医保巡查监管情况统计表（202年月）医药机构类别应查机构数（家）巡查机构数（家）巡查对象数（人次）违规问题及违规人数约谈机构/人数（人）通报机构/人数（人）曝光机构/人数（人）移交部门处理数（家）备注三级二级一级零售药店合计时间:填报负责人审核：人：