江西2024工伤保险经办业务样表.docx
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1、工伤保险经办业务样表目录序号名称1建筑施工项目工伤保险参保(变更)登记表(表2-1)2建筑施工项目工伤保险参保证明(表2-2)3项目参保工期变更参保证明(表2-3)4工伤保险费率浮动(重核)告知书(表3T)5工伤保险费率重新核定申请表(表3-2)6工伤保险协议服务机构申请表(表5-1)7工伤保险协议服务机构协议状态变更通知书(表5-2)8工亡职工供养亲属享受抚恤金资格确认表(表6-1)9工伤保险告知承诺书(表6-2)10工伤职工医疗申请表(表7T)11工伤职工异地居住就医备案表(表7-2)12工伤职工康复治疗申请表(表7-3)13工伤保险待遇申领表(表7-4)14工伤职工医疗(康复)待遇核定表
2、(表7-5)15工伤(亡)职工伤残待遇核定表(表8-1)序号名称16工伤职工配置(更换)辅助器具申请表(表8-2)17工伤职工配置(更换)辅助器具核定表(表8-3)18单位(机构)工伤保险待遇结算单(表8-4)19工伤保险待遇结算明细汇总表(表8-5)20协议服务机构费用月度结算单(表8-6)21_年度协议服务机构费用结算单(表8-7)22工伤预防费专项用款申请表(表9-1)23工伤预防费支出核定表(表9-2)24年月工伤保险情况(表10-1)25建筑业参加工伤保险情况(表10-2)26参加工伤保险人员及基金征缴情况(表10-3)27享受工伤保险待遇情况(表10-4)28工伤保险医疗及康复预防
3、费用情况(表10-5)29年度江西省社会保险个人权益记录单(表IlT)30工伤保险费核定汇总表(表12-1)表27建筑施工项目工伤保险参保(变更)登记表工程项目信息工程项目名称(盖章)工程项目负责人电话工程项目社保经办人电话建设单位名称建设单位负责人电话工程项目详细地址邮编工程项目总造价(大写)(:)工程项目施工期限开工日期工期竣日承建单位信息总承包单位或承建单位名称(盖章)承建单位负责人电话承建单位联系人电话承建单位详细地址邮编工程项目分包(转包)单位信息序号单位名称工程内容12345经办机构核定信息参保有效期开始参保日期止保期终参日缴费基数缴费费率工伤保险缴费金额(大写)(:)总承建单位制
4、表人:社保机构初审人:社保机构(章)总承建单位负责人:社保机构复核人:建筑施工项目工伤保险参保证明参保单位名称工程名称及工程内容预计用工人数工程造价工程编号工程地点发包单位保险开始时间保险结束时间项目经办人联系电话参保方式经办机构审核该建设项目已按规定办理了工伤保险。(盖章)年月日项目参保工期变更参保证明参保单位名称工程名称工程内容工程造价工程编号工程地点发包单位工期变更记录类别保险开始时间保险结束时间经办时间首次申报顺延延期经办机构审核受理:初审:复核:(章)年月日用人单位名称:联系人:联系电话:联系地址:邮政编码:告知书编号:工伤保险费率浮动(重核)告知书社会保险登记证编号:用人单位名称:
5、单位:%元、人次、人序号项目内容1上年度工伤保险费率2上年度缴费金额3上年度支付工伤保险费金额4上年度免于考核的费用金额5上年度工伤保险支缴率6上年度认定工伤人次7上年度免于考核人次8上年度平均缴费人数9上年度工伤发生率10上年度一至四级伤残人数11上年度因工死亡人数12所属行业基准费率13本年度工伤保险费率浮动档次14本年度工伤保险费率浮动幅度15本年度工伤保险费率注:用人单位对表中各项内容有疑义的,请务必于年月日之前,至参保所在地的社保机构提出重新复核工伤保险费率的申请,逾期未提出异议的,将按照第15项确定的工伤保险费率执行。工伤保险经办机构(章)年月日工伤保险费率重新核定申请表单位编号:
6、单位名称(章):工伤保险费率浮动告知书编号告知书中有疑义的内容用人单位的说明及提供的相关材料单位意见填表人:负责人:年月日经办机构受理情况是()否(),理由:受理人:年月日经办机构意见初审:复核:(章)年月日工伤保险协议服务机构申请表填报日期:年月日机构名称法人代表及联系电话取得执业或营业许可证时间机构地址工伤保险联系人及电话医疗、康复机构额定床位医疗、康复机构类别机构性质_xOOoL营利性口营利桂口医疗、康复机构等级公立口民营口门诊科室:个,其中工伤特色科室:个西药:种,中成药:种,中药饮片:种住院病区:个,其中工伤特色病区:个床位:张,其中工伤特色床位:张人员(医疗、康复机构)临床医师(人
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