2024中医药医保支付方式改革试点工作实施方案.docx

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1、中医药医保支付方式改革试点工作实施方案为深入贯彻党的二十大精神，支持中医药传承创新发展，建立适合中医药特点的医保支付机制，提高医保基金使用效率,更好地满足人民群众日益增长的医疗健康需求，根据国家、我省关于支持中医药传承创新发展的有关文件精神和省医保局关于对郴州市医疗保障局开展DRG付费下适合中医药特点医保支付方式改革试点工作有关问题的意见文件要求，决定开展中医药医保支付方式改革试点工作，特制定本方案。一、工作目标遵循“支持中医技术发展、确保医疗服务质量、改善群众就医体验、节约医疗费用支出”的原则，加大DRG付费模式下支持中医药传承创新发展力度，积极探索、逐步完善具有本地特色的中医药医保支付机制

2、，促进DRG支付方式与中医药医保支付方式有机融合，进一步推进医疗保障支持中医药综合改革和中医药传承创新发展，推动我市中医药高质量发展，提高医保基金使用效率，更好地满足人民群众日益增长的医疗健康需求,减轻群众就医负担，增进民生福祉，助力健康郴州建设和经济社会发展。二、组织机构市政府成立由分管副市长为组长，市政府副秘书长、市医保局局长为副组长，市医保局、市卫健委分管领导和市医保中心主任为成员的领导小组，领导小组办公室设在市医保局，由市医保局分管领导担任办公室主任，市医保局医药服务管理科、待遇保障科、基金监管科，市卫健委中医药管理科、药政体改科负责人和市医保中心分管负责人为成员，负责中医药医保支付方

3、式改革试点工作的统筹协调、业务培训和评估评价等工作，定期总结工作情况并向上级部门和领导小组汇报改革工作进展。市县医保经办机构负责中医药医保支付方式改革的落地执行工作，重点做好相关经办业务的组织实施，加强系统维护、结算管理、协议管理、业务指导、审核拨付、数据统计、分析评估和考核等工作。三、试点范围与时间（一）试点范围。省试点的4个中医优势门诊病种在全市二级及以上中医医院推广（名单见附件1）o中医按疗效价值付费改革、中医日间病种收付费管理改革先行在市中医医院、桂阳县中医医院、嘉禾县中医医院、安仁县中医医院（以下简称市、县4家试点医疗机构）开展试点，试点结束后，根据实际情况研究确定下一步推广措施。（

4、二）试点时间。试点工作期限从2023年7月1日至2024年12月31日。四、工作任务（一）推广省试点中医优势门诊病种。湘医保发（2022）5号文件确定的盆腔炎（盆腔炎性疾病后遗症）、面瘫病（面神经炎）、项痹病（神经根型颈椎病）、延痹病（类风湿关节炎）4个门诊中医优势病种（附件2）在全市二级及以上中医医院推广，收付费标准在二类基础上下调10%。（二）开展中医按疗效价值付费。对中医药特色优势明显、诊疗方案确切、临床疗效突出、出院标准明确、具备手术指征、以中医操作为主治疗的病种，按照对应DRG病组等值付费的原则开展按疗效价值付费，充分发挥中医药治疗的特色优势，逐步解决当前按疾病诊断相关分组（DRG）

5、不能完全科学合理体现中医技术劳务价值的问题。第一批按疗效价值付费病种，参照省本级做法，确定混合痔、肛漏、脱肛、锁骨骨折、腌骨上段骨折等22个病种（见附件3）。按疗效价值付费病种的新增与调整，由市医保局会同市卫健委动态发布。相应病种临床参考评判标准及临床路径由市卫健委牵头制定，参照相应DRG组支付比例、结算规则由市医保局牵头制定。试点医院开展按疗效价值付费，应开设骨科、肛肠科等相应科室，在试点病种范围内自愿申请选择病种，经审查具备相应资质即可纳入按疗效价值付费范围。（三）开展中医日间治疗病种收付费。遴选10个中医特色明显、临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量安全可保障的中医优势门诊

6、病种以及治疗周期长、风险可控、需持续治疗的中医优势住院病种（见附件4）,开展中医日间病种收付费管理，实行门诊治疗参照住院管理和支付，提高医疗服务效率和床单元使用效率，规范诊疗服务和医保付费管理，减轻患者负担，提高患者生活质量。相应病种临床参考评判标准及临床路径由市卫健委牵头制定，收付费标准由市医保局牵头制定。实行中医日间病种收付费管理后，市中医医院原颈、腰椎间盘突出症门诊治疗包干结算试点终止。五、实施步骤（一）组织实施阶段（2023年6月至2024年12月）。制定临床评判标准及临床路径，测算确定支付标准，制定经办配套措施。市县经办机构加强对试点医疗机构的业务指导和监督管理，完善信息系统，按季开

7、展运行分析评估，定期出具分析报告，及时研究解决试点工作中的问题和困难。试点医疗机构制定操作方案、规范诊疗行为、完善工作措施、优化服务流程。试点期间，国家、省出台新政策的按新政策执行。（二）总结评估阶段（2024年11月至12月）委托第三方公司对中医支付方式改革进行全过程专家支撑、技术指导和分析评估。试点医疗机构对试点工作进行自我评估总结，于2024年11月15日前将总结报告报市医保局、市卫健委。市医保局和市卫健委组织经办机构和试点医疗机构对试点工作进行专题研究与评估，总结形成可复制可推广的医疗保障支持中医药传承创新发展的综合改革试点经验。试点工作总结报告于2024年12月30日前报省医保局、省

8、中医药管理局。（三）扩面推广阶段（2025年）。根据监测评估和运行情况，报经省医保局同意后，22个中医按疗效价值付费病种和10个中医日间病种的医保支付方式在全市二级及以上中医医院推开，并加强与DRG支付方式的协同与融合。六、工作要求（一）严格监督管理。卫健部门要采取业务培训、定期检查等方式，规范试点单位诊疗行为。医保部门要加强基金监管，严厉打击欺诈骗保套保挪用贪占行为，严肃处理违法违规行为。经办机构要进一步完善信息系统，加强协议管理，健全医保日常监管、年终考核制度，加强对中医医疗服务数据及质量等相关数据监测，坚决防止过度医疗、盲目追求经济效益情况发生。（二）规范服务行为。试点医疗机构要完善设施

9、设备，健全管理制度，加强信息化、标准化建设，规范管理流程，严格执行疾病诊断和操作/治疗分类编码，规范住院病案首页填写。坚持合理诊疗，严禁过度医疗或服务不足。不得通过降低入院标准、放宽操作/治疗指征、升级诊断、串换诊断等方式将不符合条件的病例纳入试点病种收付费；不得推诿拒收危重患者；不得分解住院、减少必要服务、降低服务标准；不得通过门诊或让参保患者外购等途径将病种诊疗项目分解收费；不得额外收取与病种诊疗无关的医疗费用。对落实医保政策不力、违规使用医保基金的试点医疗机构，视情节严重程度给予暂停或取消试点资格处理。（三）加强宣传引导。要加强医疗保障政策、中医药有关法律法规和试点工作宣传，做好政策解读

10、，规范引导社会预期。市医保、卫健部门将及时调度和指导督促试点工作，不断发掘和推广典型做法，确保中医医保支付方式改革工作落到实处。郴州市中医医院 嘉禾县中医医院 宜章县中医医院 汝城县中医医院 资兴市中医医院 安仁县中医医院郴州市推广省试点中医优势门诊病种医院名单桂阳县中医医院临武县中医医院宜章县中西医结合医院桂东县中医医院永兴县中医医院郴州中西医结合老年病医院（民营）推广省级试点中医优势门诊病种序号主诊断主诊断编码主要操作/治疗方式1盆腔炎（盆腔炎性疾病后遗症）BFZOOl(2020SSA09.02.07.03)中医辨证论治、中医外治法2面瘫病（面神经炎）BNV120(2020版A07.0L0

11、L04)中医辨证论治、针灸、中医外治法3项痹病（神经根型颈椎病）BGSOOO(2020版A03.06.04.05)中医辨证论治、针灸、中医外治法4廷痹病（类风湿关节炎）BNV070(2020版A07.06.03)中医辨证论治、针灸、中医外治法中医按疗效价值付费试点病种（第一批）序号中医诊断主要诊断主要诊断编码中医主要操作中医操作代码参照DRG组1混合痔混合痔K64.811混合痔外剥内扎治疗17.98330GF192肛漏高位肛屡K60.30I高位复杂肛座挂线治疗17.98124GF19复杂性肛疹K60.3033脱肛直肠脱垂K62.300直肠脱垂注射治疗17.98510GF294锁骨骨折/缺盆骨损

12、折/锁子骨断伤/井栏骨折断锁骨骨折S42.000锁骨骨折手法整复术17.97210IF15锁骨胸骨端骨折S42.000x011锁骨干骨折S42.000x021锁骨肩峰端骨折S42.000x031锁骨多发性骨折S42.000x091开放性锁骨骨折S42.010序号中医诊断主要诊断主要诊断编码中医主要操作中医操作代码参照DRG组5膈骨上段骨折肱骨上端骨折S42.2肱骨外科颈骨折手法整复术17.97220IF15肱骨大结节骨折手法整复术17.972306臂膊骨伤折肱骨干骨折S42.3肱骨干骨折手法整复术17.97240IF157牖骨下端骨折肱骨远端骨折S42.4肱骨牌上骨折手法整复术17.97250

13、IF15肱骨微间骨折手法整复术17.97260IF15肱骨内外踝骨折手法整复术17.97270IF158辅骨下端骨折棱骨下端骨折S52.50梳骨下端骨折手法整复术17.972E0IFI59尺槎骨干双骨折棱尺骨干骨折S52.4横尺骨干双骨折手法整复术17.972AOIF1510掌骨骨折掌骨骨折S62.301掌指骨骨折手法整复术17.972G0IF2511指骨骨折指骨骨折S62.012股骨骨折股骨粗隆骨折S72.101股骨转子间骨折手法整复术17.972H0IF3513股骨干骨折（儿童）S72.900股骨干骨折手法整复术17.972H014陵骨骨折骸骨骨折S82.000骸骨骨折手法整复术17.97

14、2L0IF49序号中医诊断主要诊断主要诊断编码中医主要操作中医操作代码参照DRG组15胫骨骨折胫骨上端骨折S82.100胫骨牌骨折手法整复术17.972M0IF4916胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折S82.2胫腓骨干骨折手法整复术17.972N0IF4917腓骨骨折腓骨骨折S82.400x002胫腓骨干骨折手法整复术17.972N0IF4918踝部骨折踝关节骨折S82.5S82.6S82.8踝关节单踝骨折手法整复术17.972P0IF49踝关节骨折脱位手法整复术17.972Q0IF4919跖骨骨折跖骨骨折S92.3足部骨折手法整复术17.972R0IF4920趾骨骨折趾骨骨折S92.500x001足部骨折手法整复术17.972R0IF4921胸骨骨折胸椎骨折S22.000脊柱骨折手法整复术17.972S0IB3922骨折病腰椎骨折S32.000x002中医日间治疗收付费管理试点病种序号中医诊断中医疾病代码主要诊断主要诊断编码（国临30）主要操作及治疗方式1颈椎病A03.06.04.05混合型颈椎病M47.802中医辨证论治、针灸、中医外治法2腰痛A17.42腰椎间盘突出M51.202中医辨证论治、针灸、中医外治法3漏肩风A03.06.04.03肩周炎M75.001中医