外科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（腹痛待诊病例）.docx

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1、外科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*202*年*月*曰外科腹痛待诊病例分析专题报告【一般资料】女，60岁，农民【主诉】上腹部正中疼痛不适6小时。【现病史】患者于6小时前无明显诱因出现上腹部正中持续性疼痛,主要为中上腹部疼痛不适，疼痛较剧烈，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无心慌、胸闷，无反酸、烧心，无腹泻、便秘，在院外自行口服庆大霉素注射液2支，症状未见明显好转，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“腹痛”收入我科，入院后急诊查腹部CT示：1、提示阑尾结石，建议结合临床；2、双侧胸腔积液；3、盆腔少量积液；4、腰椎术后改变，患者自发病以来，神

2、志清，精神可，少量流质饮食，睡眠可，大小便正常，体重未见明显变化。【既往史】既往史：2月余前因腰椎骨折行腰椎手术（具体病情及手术不详），术后恢复可，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无肝炎、结核等病史，预防接种史不详，无药物及食品过敏史，无外伤史，无手术史，无输血史。【查体】T36.0oCP66次/分R19次/分BP15394mmHg专科检查:老年女性，神志清，精神可，腹部平，上腹部正中压痛并反跳痛，肾区无叩痛，MUrPhy征（一），腰大肌实验（一）。【辅助检查】血凝分析：凝血酶原时间14.90S,部分凝血酶原时间52.90S.纤维蛋白原5.96gl、凝血酶时间15.50S、D-二聚体2.47m

3、gL,血常规:白细胞5.61109L.中性粒细胞4.33109L.中性粒细胞比率77.30%、血红蛋白92.OOg/L、红细胞压积27.00%、血小板30.00109L,离子分析：钾3.15mmol/Lo2018-08-0803：08血常规:白细胞3.46109L.中性粒细胞2.82109L.中性粒细胞比率81.60%.红细胞3.381012L、血红蛋白104.00gL、血小板90.00109/L2018-08-0817：08血常规：白细胞14.48109L中性粒细胞1L9O1（9L中性粒细胞比率82.10%、红细胞3.551012L、血红蛋白109.00gL、血小板81.00109/L201

4、8-08-1109：08血常规:白细胞5.61109L.中性粒细胞4.33109L.中性粒细胞比率77.30%、红细胞3.041012L、血红蛋白92.00gL、血小板30.00109L2018-0-0803:08血凝四项：凝血酶原时间11.80S.国际标准化比值1.0h部分凝血酶原时间32.80S.纤维蛋白原2.35gL凝血酶时间17.00S2018-08-0820：00血凝分析：凝血酶原时间13.30S、国际标准化比值Ll4、部分凝血酶原时间41.10S、纤维蛋白原2.82gL凝血酶时间16.10S、D-二聚体L23mgL2018-08-1114：08血凝分析：凝血酶原时间14.90S、国

5、际标准化比值1.27、部分凝血酶原时间52.90S.纤维蛋白原5.96gl、凝血酶时间15.50S、D-二聚体2.47mgL【初步诊断】1、腹痛原因待查？急性胆囊炎？急性胃肠炎？消化道溃疡？急性阑尾炎？胸膜炎？2、腰椎术后【鉴别诊断】急性胆囊炎？急性胃肠炎？消化道溃疡？急性阑尾炎？胸膜炎？【诊疗经过】入院后给予抗炎、补液对症支持治疗（头抱、奥硝嗖、左氧氟沙星）葡萄糖、氨基酸输液治疗。动态复查血常规、血凝分析、生化离子。考虑栓塞行强化Ct检查：结果见附图。【临床诊断】急性胆囊炎？急性胃肠炎？消化道溃疡？急性阑尾炎？胸膜炎？【病例分析】患者腹痛的原因是？胆囊炎？阑尾炎？胸膜炎？肺栓塞？肠系膜栓塞？血常规白细胞突然升高后下降，血小板也骤降的原因（栓塞、DlC血小板消耗？）