高血压、血脂异常、心脏病、无症状等可控危险因素与卒中关系及干预措施.docx

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1、高血压、血脂异常、心脏病、无症状等可控危险因素与卒中关系及干预措施脑血管病目前已跃升为死亡原因之首，其中脑卒中是单病种致残率最高的疾病。对脑卒中的危险因素进行积极有效地干预，可以明显降低脑卒中发病率，减轻脑卒中疾病负担。脑卒中的危险因素分为可干预与不可干预两种。不可干预因素主要包括：年龄、性别、种族、遗传因素等；可干预因素包括：高血压、糖代谢异常、血脂异常、心脏病、无症状性颈动脉粥样硬化和生活方式等。高血压与卒中关系高血压是中风的首要危险因素。35岁以上者应每年至少测量血压1次；有高血压和/或脑卒中家族史的患者应增加血压测量次数；高血压患者应每月测量1次血压，以调整服药剂量。除关注诊室血压外，

2、还应关注患者动态血压、家庭血压、清晨血压等，并积极推荐家庭自测血压。用于脑卒中一级预防的一线抗高血压药物包括钙离子通道拮抗剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEl）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）o降压目标的设定人群分类降压目标值对于确诊原发性高血压，且10年心血管疾病风险10%的人群推荐将血压降至130/8OmmHg以下对于伴有慢性肾脏病的原发性高血压人群降压目标值推荐为130/8OmmHg以下对于合并2型糖尿病的原发性高血压人群推荐血压水平13080mmHg时启动降压治疗，降压目标值推荐为130/8OmmHg以下。糖尿病脑血管病的发病率高于非糖尿病患者人群，其中脑梗死的发病率

3、为非糖尿病患者人群的4倍。卒中患者中约15%-33%患有糖尿病，且9.K的卒中再发可归因于糖尿病。糖尿病是脑卒中的独立危险因素，糖尿病可以将脑卒中的风险增加1倍以上，而大约20%的糖尿病患者最终将死于脑卒中。糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较非糖尿病患者高，病情恢复慢。控制目标：控制目标个体化，推荐控制目标为空腹血糖4.4-70n三olL,餐后血糖V10.0mmolLo对于大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的糖化血红蛋白控制目标为V7.0%o在无低血糖或其他不良反应的前提下，病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，糖化血红蛋白控制目标V6.5%o对有严

4、重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症、严重合并症或难达到常规治疗目标糖化血红蛋白目标V80%o表药物治疗药物使用方案二甲双胭2型糖尿病的物台疗的首选是二甲双舰。若无禁忌症，二甲双肌应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双腿治疗者可选择糖苗酶抑制剂或胰岛素促泌剂。二W台疗如单独使用二甲双肌治疗后血糖仍未达标，贝何进行二W台疗，力口用胰岛素促泌剂、嫄昔脚P制剂、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂、唾蜴二酮药物(TZDs).钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂(SGLT2)、胰岛素或胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂。三联治疗上述不同机制的降血糖药物可以3种药物联合使用。如三联

5、治疗控制血糖仍未达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗(基础胰岛素加餐时胰岛素或每天多次预混胰岛素)O采用多次胰岛前台疗时应停用胰岛素促泌剂。降脂药物糖尿病患者应在严格控制血糖、血压及生活方式干预的基础上，联合应用他汀类药物，这样可以有效降低脑卒中风险。糖尿病合并单纯高甘油三酯血症(56mmolL)患者应使用苯氧酸类药物。血脂异常与卒中的关系血脂异常是卒中重要的独立危险因素，也是动脉粥样硬化发生发展最重要的危险因素之一。血脂异常包括胆固醇或甘油三酯(TG)水平异常升高，以及低密度脂蛋白(LDL-C)水平升高或者高密度脂蛋白(HDL-C)水平降低，其中LDL-C是缺血性脑卒中发病的独立危险因素

6、，LDLY升高是动脉粥样硬化的发生发展过程中最关键的危险因素之一。对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDL-C水平22.6mmolL(1000mgL),推荐给予高强度他汀治疗，以降低卒中复发风险。对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将LDLY水平控制在L8mmolL(700mgL)及以下或将LDLY水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险。药物治疗首选他汀类调脂药物，起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。他汀不耐受者、胆固醇水平不达标者、严重混合型高脂血症者，应考虑与其他调制药物联合

7、使用。为评估低密度脂蛋白胆固醇降低幅度及患者的依从性，应在启动他汀治疗或他汀剂量调整后4-12周复查血脂水平，此后必须3-12个月复查1次血脂。表他汀类药物治疗强度与相应药物剂量降胆固醇强度药物及剂量高强度(每日剂量可降低LDL-金50%)阿托伐他汀4080mg/日瑞舒伐他汀20mg日中等强(每日剂量可同氐LDL-C25%50%)阿托代他汀1020mg/日瑞舒伐他汀51Omg/日氟代他汀80mg日溜戈他汀40mg日匹伐他汀24mg日普伐他汀40mg日；辛伐他汀2040mg日心脏病与卒中的关系血栓栓塞性并发症是心房颤动致死、致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。心房颤动导致的脑卒中及体

8、循环栓塞事件，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。预防心房颤动相关脑卒中已成为心房颤动患者综合管理策略中的主要内容。推荐对所有心房颤动患者进行卒中风险评估(CHA2DS2-VASc)评分。瓣膜性心房颤动患者，包括风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣合并心房颤动，推荐口服华法林(INR2.0-3.0)进行抗凝治疗。生物瓣置换术后3个月内、二尖瓣修复术后3个月内合并心房颤动,推荐口服华法林(INR2.0-3.0)进行抗凝治疗。对于CHA2DS2-VASc评分男性22分,女性23分的非瓣膜性心房颤动患者，推荐口服抗凝剂治疗，可应用新型口服抗凝剂(达比加群、利伐沙班、艾多沙班等)或华法林(INR2.0-3.0)

9、o对于CHA2DS2-VASc评分男性=1分、女性=1分的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用抗凝治疗。对于CHA2DS2-VASc评分男性=O分,女性二1分的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用抗凝治疗。若不能正规监测INR值，可考虑使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂。心房颤动（CHA2DS2-VASc评分N2分）合并终末期肾病（肌酎清除率V15mlmin）或透析的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗。使用抗凝治疗出血评分系统（HAS-BLED）评价接受抗凝治疗的心房颤动患者的出血风险，对于评分23分的患者应注意纠正出血危险因素，权衡获益与风险。有抗凝治疗适应症，但不适合长期规范抗凝治疗，或在长期规范抗凝

10、治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术。其他心脏病：伴有左心室附壁血栓的ST段抬高型心肌梗死患者,可以考虑应用华法林预防脑卒中。对于卵圆孔未闭患者，不建议使用抗血栓与导管封堵治疗进行脑卒中一级预防。对于窦性心律且无其他抗凝适应症的心力衰竭患者，不建议常规抗凝治疗。既往发生过栓塞事件的二尖瓣狭窄患者或伴左心房血栓的二尖瓣狭窄患者，建议使用华法林抗凝治疗。无症状性颈动脉粥样硬化与卒中的关系无症状颈动脉粥样硬化疾病，是指患者存在颅外颈内动脉粥样硬化性狭窄，但在过去6个月内，没有发生过同侧颈动脉灌注区脑梗、或短暂性脑缺血发作（TIA）。颈动脉粥样硬化斑块是导致缺血性

11、卒中的重要病因之一，在缺血性卒中的病因中占比为10%15%o动脉-动脉栓塞和血管狭窄引起的血流动力学障碍，是颈动脉粥样硬化斑块导致缺血性卒中的重要机制。表无症状性颈动脉粥样硬化应对策略人群分类应对策略40岁的人群建议对40岁的人群进行脑卒中危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、心房鲍、吸烟史、明显超重或三胖、缺乏运丽脑卒中家族史）筛查；对年龄40岁的高危人群（危险因素23个）做耐脉彩超检查.不推荐对低危人规进行筛查.颈动脉彩超仅发现内膜增厚人群建议首先改变生活方式（如戒烟、适量运动和低盐、低0旨、彳睡、低热量饮食），并每年复查颈动脉彩超1次.确诊的无症状性颈动脉狭窄（狭窄50%）患者应当每天给予他丁类药物和阿司匹林.同时，患者应当对其他可干预的脑卒中危险因素进行筛食给予生活方式改变及恰当的药物治疗，并建议其在有资质的医院每年复查颈动脉彩超.确诊的无症状性颈动脉重度狭窄（狭窄70%）且预期寿命5年者建议其可以在有条件的医院（围手术期脑卒中和死亡发生率V3%的医院）行飒脉内膜切除术（CEA）治疗，同时推荐联合应用阿司匹林治疗.具有CEA手术适应症,但手术风险较高的无症状性颈动脉重度狭窄患者可以考虑做血管内支架成形术（CAS）,但CAS与单纯药物治疗相比，其有效颜未得到充分1年。