养院院长者入住申请登记表.docx

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养院院长者入住申请登记表姓名性别出生年月照片（入院时贴上）文化程度政治面貌民族婚姻状况身份证号码原工作单位职务（职称）家庭住址电话居住情况口独居口与配偶同住口与子女同住口与孙辈同住兴趣爱好口棋牌口戏曲口舞蹈口唱歌口乐器口阅览口聊天宗教信仰口无神论口佛教基督教口其他（说明）健身内容口散步口打拳口保健操口球类健身器口其它经济状况本人退休金元；其它收入（说明）元。口养老费由本人承担口养老费由本人和子女共同承担口养老费由子女承担口其它（说明）家庭对老人进养老院月经济承受能力在元以内。医疗享受类别口公费口统筹口自费口其他家庭主要成员姓名性别与老人关系家庭住址或工作单位联系电话入院原因生活自理有困难，子女工作忙，无时间照顾家庭住房困难生活能自理，家中寂寞其它原因（说明）既往病史口心血管系统口消化系统口呼吸系统统口恶性肿瘤口其他（说明）泌尿系统口神经系行为能力生活完全能自理口生活自理有点困难口生活需要全护理功能障碍口肢体伤残咀嚼障碍口精神障碍口视力障碍口听力障碍口自理能力口穿衣口起床口进餐口上厕所口洗澡口家务口购物申请护理级别口自理口半护理口全护理特殊护理床位选择口双人间口三人间口四人间口多人间有否特殊要求担保人（有姓名与老人关系工作单位权决定老人家庭地址电话手机入住所有事项）填表登记日期年月B确定床位安排院部意见楼号床（院部填写）确定护理等级:现暂定为级护理经手人：确定进院时间年月