护理质量管理工具根因分析RCA.docx

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1、护理质量管理工具根因分析RCA1、根因分析简介根本原因分析(rootcauseanalysis,RCA)是一种回溯性失误分析方法。最早起源于美国，应用在航空安全、核工业等领域,之后广泛应用于各个行业。1997年开始美国退伍军人事务部的病人安全促进机构开始在医疗界推进、发展根本原因分析法。该方法适用对象为突发的重大事故，长期出现的异常状态的原因分析。使用的目标是降低解决问题的成本；找出问题的根本原因；找到问题解决办法；制定预防措施。最常用的根本原因分析方法是事件-导致事件发生因素分析法。导致事件发生因素是指有效去除人为错误或设备失效等因素后，可减弱事件严重性或组织事件发生的一系列因素。根本原因则

2、是指一个根本的随机因素，如果这个随机因素得到纠正或被剔除，将能预防类似情况再次发生。根本原因分析法是针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程,广泛地收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生，也就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。2、根因分析的主要内容根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。RCA强调找出事件在诊疗程序上的近端原因，再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。RCA执行的基本方法包括如下步骤：组成RCA团队。一般由具有与事件相关专

3、业知识并能主导团队运作的人员构成。问题描述。帮助RCA团队在分析问题及制定改善措施时能够清楚地关注重点。收集相关资料，回执时间序列图、标识导致事件发生因素。针对每个导致事件发生因素，采用根本原因决策图识别根本原因；针对根本原因制订改进建议和行动计划。对根本原因制定改进建议和改动计划。对根本原因分析结果进行汇总，将报告分发给所有与被分析事件相关的人员或可能分析结果中收益人员。效果评价。判定纠正性行动是否在解决问题方面有效、可行。3、使用方法及注意事项1 .国内根本原因分析法常常被用在护理不良事件讨论分析过程中，如根本原因分析法在住院病人压床管理中的应用、在减少输液外慎重的应用、在住院病人压疮管理

4、中的应用、在预防病人跌倒中的应用等。除此，根本原因分析法还多应用在手术室、消毒供应中心、新生儿室以及血液净化中心等重点部门的护理质量管理过程中。2 .执行RCA可以改变传统只针对单一事件解决，治标不治本的缺点；可以协助医院找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。通过执行RCA还可以总结案例分析后得到经验和知识,建立完整的数据资料库，作为他人预防医疗不良事件发生的参考，医疗机构运用定性与定量兼具的RCA手法,能够理清医疗护理有关问题的症结点。最重要的是，能够持续将此医疗护理不良事件改善方式带入院内医疗安全文化中，提升以系统概念面对问题，着手进行根本原因分析等品质改善工作，以营造一种病人安全环境。3 .根本原因分析法中常常使用鱼骨图、FTA原因树和why-why分析法，鱼骨图和FTA原因树对技术知识的要求，分析框架复杂，比较花费时间。Why-Why分析法分析方法简单,不需要复杂的统计学知识，着眼于整个系统和过程，而非个人执行上的咎责被广泛使用。