脊索瘤临床路径表单.docx

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1、脊索瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为脊索瘤（ICD-10:M93700/3）行经蝶/经额或其他入路脊索瘤切除术（ICD-9-CM-3:1.592）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年_月_日出院日期：一年一月日标准住院日：10T4天时间住院第1天住院第2-3天住院第3-5天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单完成术前准备与术前评估，完成术前小结，术前讨论记录，上级医师查房记录实施手术完成手术记录完成术后病程记录 上级医师查房 术前评估 初步确定手术方式和日期 根据患者病情确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 向患者和家属交代病情，签署手术同意书，自

2、费协议书，输血同意书，委托书 向患者和家属交代围手术期注意事项上级医师查房向患者及家属交代手术过程情况及注意事项长期医嘱，长期医嘱：长期医嘱：二级护理饮食（普食/糖尿病饮食/其他）二级护理饮食（普食/糖尿病饮食/其他）平卧位（术中无脑脊液漏者平卧13天,有脑脊液漏者平卧一周）次日改半流食/其他临时医嘱：患者既往基础用药氧气吸入，心电监护化验检查（血尿常规，血型，肝肾功能+电解质+血糖，感染性疾病筛查，凝血功能）口服抗菌药物（经蝶入路）抗菌药物眼液滴鼻tidX3日（经蝶入路者） 记24小时出入量 补液 静脉抗菌药物（经蝶入路）重心电图，胸片临时医嘱：控制血压和血糖点请眼科会诊（查视力、视野）术前

3、医嘱：常规明日全麻下必要时抑酸治疗（预防应激性溃医副鼻窦CT（经鼻蝶入路者）行经蝶/经额/其他入路脊索疡药物）嘱1个月内的头颅或者腰椎磁共振T1,T2平扫加强化瘤切除术术前禁食水临时医嘱：抗菌药物（术前0.5小时用）肺功能、超声心动（视患者情况而定）一次性导尿包其他特殊医嘱 镇痛，止吐 查血常规，电解质，血气等，酌情对症处理 头颅CT:肿瘤切除情况，除外颅内出血、硬脑膜外血肿等（酌情） 其他特殊医嘱主要介绍病房环境，设施和设备宣教，备皮等术前准备随时观察患者病情变护理工作入院护理评估提醒患者明晨禁食水术后心理和生活护理病情口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.1.记录2.

4、2.2.护士签名医师签名时间住院第5-7天（术后第1-2天）住院第6-13天（术后第3-9天）至住院第IOT4天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，观察病情变化 完成常规病历书写 注意意识状态、体温、尿量等，注意水电解质平衡，予对症处理 注意视力变化 复查头颅或者腰椎MRI,确认肿瘤切除情况 上级医师查房，观察病情变化 完成常规病历书写 经鼻蝶手术患者:拔除鼻腔碘仿纱条（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者7-10天拔除 经蝶手术患者:静脉抗菌药物改口服（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者静脉抗菌药物使用7天 多尿病人每日查电解质，注意水电解质平衡 上级医师查房，评估切口愈合情况，有无手术并发症，判断脊索

5、瘤切除情况，是否需要进一步放射治疗，能否出院 完成出院记录、病历首页、出院证明等 向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目、紧急情况时的处理 将“脊索瘤随访表”交患者重点医嘱长期医嘱： 一级护理 半流食 必要时应用抑酸药（预防应激性溃疡） 抗菌药物应用3天（经蝶手术后） 控制血压和血糖临时医嘱: 补液：保持出入量平衡 电解质（尿多者）长期医嘱： 经蝶手术无鼻漏停用抗菌药物 控制血压和血糖等内科用药（口服）临时医嘱: 经鼻蝶手术患者:拔除鼻腔碘仿纱条（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者7-10天拔除 经额手术拆线（5天）腰椎手术拆线（14天）出院医嘱： 出院带药 残余肿瘤放射治疗（酌情） 术后1个月耳鼻喉科门诊进行鼻内镜检查主要护理工作随时观察患者情况术后心理与生活护理随时观察患者情况术后心理与生活护理指导患者办理出院手续病情变异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名