血液透析滤过（HDF）中不适症状的原因及护理方法.docx

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1、血液透析滤过（HDF）中不适症状的原因及护理方法一、不适症状发生时间前置换及后置换模式发生时间无明显差别，均发生于HDF开始后15-30分钟的第一个循环（全身血液/血流量=所需时间），即置换液随血液循环和体液进行交换后。二、发生原因1、干体重不达标（水负荷过重）原因：患者干体重不达标严重水负荷过重,透析前存在心衰、肺水肿表现,HDF治疗开始后症状加重。2、纠酸过快引起的波尔效应原因：在治疗初期，单位时间内大量置换液补充到血管内，特别是用在线预冲的时候，置换液的碳酸氢根会降低体内CO2水平,从而提高了血红蛋白结合氧的能力,也就是说，即使血氧浓度很高，但在流经组织、器官的时候却无法把氧释放，从而导

2、致组织缺氧，出现-波尔效应患者出现心率加快、胸闷、气短、呼吸困难等症状，类似透析器过敏反应。3、反超滤原因：低静脉压、低超滤率或采用高超滤系数的透析器时，在透析器出口，血液侧的压力可能低于透析液侧，从而出现反超滤,严重可致患者肺水肿。4、造成肺/血浆浓度梯度原因：患者HDF治疗开始后，迅速清除血液内相应的代谢产物，使血液尿素氮水平迅速下降，形成肺/血浆浓度梯度。而置换液又是一种平衡液,进入血液后（特别是后稀释），大量置换液由内屡或导管随着血液首先进入小循环一肺组织间隙，使肺组织水含量明显增加，形成肺淤血、肺水肿。这种情况更易在干体重不达标的患者出现。5、低蛋白血症时，血液的胶体渗透压降低，置换

3、液进入组织间隙。三、HDF不适临床表现及与透析器反应的鉴别随着透析耗材的不断更新及预冲方式的改变，HDF时发生透析器反应的概率极低。选用优质耗材和大剂量的膜内膜外超滤预冲后，在HDF治疗15-30分钟（一个血液的循环周期）后患者突然发生的出冷汗、烦躁不安、心率加快、咳嗽、胸闷、呼吸困难,不能平卧等一系列症状时,或伴咳泡沫痰时，结合发生时间（于HDF开始后15-30分钟），并且使用同一耗材的前提下，即可判断发生了波尔效应或者是急曲市水肿。正确的判断是抢救成功的关键，下面是透析器反应和波尔效应或急曲市水肿的鉴别。目录A型透析器反应波尔效应急性肺水肿发生时间5-10分钟15-30分钟15-30分钟管

4、路预冲量膜内大于800ml膜内大于100OmI膜内大于100OmI超滤冲洗一般不进行超滤预冲大于100OmI超滤预冲大于100OmI透析器或滤器消毒方式低通、高通、各种消毒方式高通、流动蒸汽消毒高通、流动蒸汽消毒同一耗材无反应仅HDF发生仅HDF发生发生原因环氧乙烷、透析膜材料、透析器复用、透析液受污染、肝素过敏、高敏人群及纠酸过快导致血红蛋白结合氧的能力增加、但在血液循环的过程中，无法把氧气释放到组织中。置换液进入后，引起的肺/血浆浓度梯度，导致置换液进入肺组织间隙应用AC日等症状程度较重，表现为皮肤瘙痒、尊麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛腹泻、呼吸困难、休克、甚至死亡。头晕、眼花、耳鸣、手麻

5、、心率加快，因大脑缺氧而失去意识昏迷。咳嗽、胸闷、烦躁、呼吸困难、泡沫痰等处理立即停止透析，弃去管路血液，抗过敏抗组织胺药物应用及对症治疗。吸氧、停置换液、改HD或单纯超滤模式，降血流量，镇静、地塞米松减轻脑水肿等。吸氧、停置换液、改HD或单纯超滤模式，降血流量，镇静、地塞米松或强心药物。预后与原因有关，一般较好及时发现、及时处理，预后较好及时发现、及时处理，预后较好预防避免应用环氧乙烷消毒透析器和管路透析前充分冲洗透析器和管路停用AC日药物换用其他类型透析器采用无肝素透析等HDF开始的前30分钟做高通透析或置换液调整在最低正确评估干体重、HDF开始的前30分钟做高通透析或置换液调整在最低通过

6、以上条件的对比发现,波尔效应或急用市水肿与透析器A型反应症状较相似，容易相混。但通过发生时间、使用耗材、透析方式去鉴别，能最快并准确的判断。四、护理方法1、护士是整个血透治疗过程中的执行箭口异常情况的最早发现者。患者发生异常立即通知医师，并安抚患者，消除其恐惧心理。并立即抬高床头。2、降血流量至160-20OmI/min。3、停止置换液，改普通透析模式。4、高流量吸氧：双鼻腔或面罩吸氧。氧流量6-8Lmin05、遵医嘱给予地塞米松5-10mg静脉注射，以减轻组织间隙水肿,减少毛细血管通透性，降低周围血管阻力。由于急，阳市水肿大多会伴有急性左心衰竭。遵医嘱给予西地兰0.2mg加入50%葡萄糖20

7、ml缓慢静脉泵入时间大于20mino氨茶碱50-1OOmg加50%葡萄糖20ml缓慢静脉注射，以解除支气管痉挛。6、及时、准确记录用药及测量生命体征。7、经上述处理患者好转平稳后,可逐渐提高血流量，恢复HDF治疗模式或继续HD治疗。五、预防1、做好患者的饮食宣教，两次透析之间体重增加小于5%,定期评估患者的干体重,避免水负荷过重。2、HDF开始治疗时，首先进行30分钟的HD治疗，或者置换液要由最小剂量开始，20-30min后无不良症状后,改为自动置换或按医嘱设定置换量。不进行双连接，预冲液流入废液袋内。3、适当提高跨膜压，使血流量250mlmin,防止反超的发生。4、充分的膜内及膜外的预冲，排除膜内和膜外的气体，同时去除致敏因子。5、生理盐水（不含碳酸氢根离子）预冲能减少波尔”效应的发生。6、加强营养，鼓励进食优质蛋白（鱼、瘦肉、蛋类等）、维生素等，减少治疗后的疲乏、劳累感。