临床成人心搏骤停后综合征中西医结合诊治早期循环、呼吸支持及可逆病因解除、中期神经保护、改善凝血、防治感染、肾与胃肠保护及控制血糖.docx

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1、临床成人心搏骤停后综合征中西医结合诊治早期循环、呼吸支持及可逆病因解除、中期神经保护、改善凝血、防治感染、肾与胃肠保护及控制血糖，后期康复等要点心搏骤停（CA）患者自主循环恢复（ROSC）后发生再灌注损伤，导致机体出现多器官功能障碍，称为心搏骤停后综合征（PCAS）o监测推荐意见L应根据医院条件实施常规监测、高级血流动力学监测、中枢神经功能监测；推荐应用多模态神经功能评估策略。早期治疗PCAS患者收缩压低于90mmHg、平均动脉压（MAP）低于65mmHg时，首选干预措施是等渗晶体液静脉扩容，并立即纠正严重电解质与酸碱平衡紊乱。观察中心静脉压（CVP）在812mmHg为宜，同时通过下腔静脉宽度

2、及变异度、脉搏指示连续心排血量监测（PiCe0）、容量负荷试验、被动抬腿试验等结合体格检查综合判断评估容量状态，指导液体复苏的速度与总量；血压仍不达标时选用血管活性药物,首选去甲肾上腺素；剂量达05gkg-lmin-1,血压仍不达标且心脏收缩力明显减弱（心排血指数CI明显降低）时，推荐使用正性肌力药物左西孟旦，次选多巴酚丁胺注射液微泵静脉注射。对于有明显脑水肿表现的患者，给予高渗盐水或甘露醇。PCAS患者如出现心室纤颤（室颤）、无脉性室性心动过速（室速）应立即非同步电复律，电复律不能纠正或纠正后复发，建议艾司洛尔注射液缓慢静脉注射。宽QRS波心动过速血流动力学不稳定，应同步电复律。血流动力学相

3、对稳定的宽QRS波心动过速应使用抗心律失常药，首选胺碘酮注射液，次选利多卡因微泵静脉注射，不宜多种抗心律失常药物反复联合应用。对于影响目标血压的严重缓慢性心律失常，建议立即床旁安装经静脉临时心内膜心脏起搏器或使用异丙肾上腺素1mg加入5%葡萄糖250mL静脉滴注，根据心率调节滴速。经上述治疗血压仍不达标或反复CA,应尽快实施体外膜肺氧合(ECMO),其中静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)是各种急性双心室功能衰竭合并呼吸功能衰竭患者的首选治疗方法。主动脉内球囊反搏(IABP)+ECMO联合支持显示出更好的结果。存在难以纠正的休克且合并严重皮质醇水平降低(总皮质醇V414nmol/L(15u

4、g/dL)的患者，推荐使用糖皮质激素(GC),使用时间最长不超过7do对PCAS患者进行皮质醇相关激素检测并追踪激素水平变化。无自主呼吸或呼吸衰竭及昏迷者应气管插管机械通气。如己气管插管，应检查导管型号、插入深度、气囊压力。呼吸机机械通气采用肺保护性通气策略(潮气量68mLkg理想体质量，呼气末正压48cmH20,1CnIH20七0.098kPa)。在保证氧供的前提下，尽量减少呼吸机对循环的影响。呼吸支持中Pa02应维持在75100mmHg,PaC02应维持在3545mmHg,动脉血氧饱和度(Sa02)不低于0.94,一旦能获得可靠的SpO2,可根据SpO2对ROSC后持续昏迷的患者进行滴定式

5、氧疗，使SpO2保持在0.920.98,并且需要考虑温度校正。有自主呼吸后及时评估撤离呼吸机。气道保护能力缺失者，即便有自主呼吸，也需要气管切开。如机械通气及药物治疗后氧供指标仍不能达标，无ECMO上机禁忌证，应及时实施静脉-静脉体外膜肺氧合(VV-ECMO)支持，出现心功能衰竭时转为VA-ECMO或静脉-动脉-静脉ECMO(VAV-ECMO)支持。所有PCAS患者，除推荐意见1外，如果怀疑CA的原因为急性冠脉综合征(ACS)、肺栓塞(PE)、主动脉夹层，或无明确病因，在排除禁忌证后，有条件者尽快进行冠状动脉、肺动脉、主动脉三联CT血管成像(CTA)检查。交通事故、跌倒、溺水等创伤性CA患者,

6、也可能是由CA伴发的创伤，应注意鉴别。(强推荐，中等级)明确的PCAS可逆病因(5H5T,即低血容量(hypovolemia)、缺氧(hypoxia)、低钾血症/高钾血症(hypokalemia/hyperkalemia)、低体温(hypothermia)氢离子(酸中毒,hydrogenion)张力性气胸(tensionpneumothorax)、心脏压塞(tamponade)、中毒(toxins)肺血栓形成(thrombosis-pulmonary)冠状动脉血栓形成(thrombosis-Coronary)应立即有效治疗，必要时立即启动多学科团队(MDT)救治，如急性心肌梗死(AMI)尽快经

7、皮冠脉介入治疗(PCI)；PE首选全量静脉溶栓。对于心脏压塞、张力性气胸，建议立即心包及胸腔穿刺闭式引流；血性心脏压塞急性出血会出现血块压塞，穿刺引流效果不佳，建议心包开窗。严重水、电解质和酸碱平衡紊乱者给予补液、纠酸、调整电解质。中毒患者给予特效解毒剂及血液净化治疗。如果循环、氧合难以维持，可在ECMO支持下快速诊断并去除可逆病因。在无PCI或不能熟练开展PCI的医疗机构，或生命体征极不稳定的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，推荐药物溶栓治疗，首选第三代溶栓药物溶栓。溶栓治疗应同时给予足量抗凝、抗血小板药物。(强推荐，中等级)亡阳证推荐参附注射液（100mL加入0.9%氯化钠或葡萄糖注

8、射液100mL静脉滴注，每日2次，7-14d）,合用血必净注射液（100mL加入0.9%氯化钠注射液IOomL静脉滴注，每日24次,共7d）。亡阴证推荐参麦注射液或生脉注射液（100mL加入0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注，每日2次，共14d）,合用血必净注射液（100mL加入0.9%氯化钠注射液IOolnL静脉滴注，每日24次，共7d）。乌司他丁联合血必净注射液静脉滴注可改善组织器官的微循环灌注，减轻多器官损伤的严重程度，改善预后。中期治疗仍然昏迷的PCAS患者应尽早进行TTM,没有条件的医疗机构可用冰袋、冰帽等替代。在中可选择并维持核心体温在3336C中的某一恒定温度。在达到目标温度

9、后温度管理至少需维持24ho复温时，复温速度维持0.25C/h直至正常体温。并在复温后继续控制核心体温在37.5C以下至少持续72h,避免体温反弹。PCAS患者如出现痫样惊厥发作，建议首选立即静脉推注抗惊厥药物，快速终止抽搐。对于AMl导致的PCAS高凝状态给予抗血小板治疗，PE引起的PCAS高凝状态推荐使用预防剂量的普通肝素或低分子肝素。实验室检查凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（APTT）延长（大于正常值L5倍）或纤维蛋白原下降低于LOgL,特别是伴有各种出血表现者应输注新鲜冰冻血浆15-30mL/kg或纤维蛋白原、冷沉淀、凝血酶原复合物。血浆纤维蛋白原至少应维持在L0L5g/L。

10、血小板计数（PLT）10X109/L而无明显出血征象，或者PLTV20109/L而存在出血高风险者，建议预防性输注血小板；对于活动性出血，PLT需要达到50X109/L。建议对有肺部或其他部位感染征象或气管插管的PCAS患者尽早进行预防性、经验性抗感染治疗，使用抗菌药物前留取细菌培养等病原学检查标本，明确微生物时进行目标治疗。PCAS患者常出现少尿、无尿的急性肾衰竭临床表现，及时扩容、利尿或血液净化干预，早期血流动力学的优化，将MAP升高到65mmHg以上可能对肾脏有保护作用。急性胃肠损伤（AGl）分级IIn级的患者应尽早实施最低剂量肠内营养（EN）,密切观察下逐渐增加剂量至足够的ENo不能E

11、N时给予肠外营养补充能量。早期使用质子泵抑制剂（PPl）防治急性胃黏膜病变，推荐应用时间37d。出现腹腔高压时给予胃肠减压。患者病情好转可口服时宜口服进食。对于PCAS应激性高血糖患者，血糖控制目标为7.8-10.0mmol/Lo阳虚血瘀证宜温阳活血，推荐四逆加人参汤加减。方剂组成及用量：人参15g,附子30g,干姜15g,丹参15g,炙甘草15g；浓煎成100mL分2次鼻饲，疗程2周。气阴两虚血瘀证宜益气养阴活血，推荐补阳还五汤合生脉散加减。方剂组成及用量：红花12g,当归尾15g,桃仁12g,黄黄50120g,川苟10g,赤芍12g,地龙10g,人参10g,麦冬15g,五味子10g；加水煎

12、2次，取200mL,分2次灌服，连续治疗14do痰瘀蒙窍证宜豁痰活血，开窍醒神。推荐方药：鼻饲安宫牛黄丸每次12粒，每日1次，疗程根据具体病情变化而定；或血府逐瘀汤送服苏合香丸。血府逐瘀汤组方：桃仁12g,红花9g,当归9g,生地黄9g,川苜9g,赤芍6g,牛膝9g,桔梗5g,柴胡6g,枳壳9g,甘草6go在促进脑功能恢复方面推荐尽早使用醒脑静注射液，促进中枢神经功能恢复。腹胀便秘者可用大承气汤，每日1齐J,分2次口服或灌肠；大便仍不通者可加单味大黄粉。对于大便失禁及腹泻患者可选用补中益气汤加减、真人养脏汤合四神丸加减。康复期治疗在生命体征稳定后宜尽早在床上、床旁进行运动、心理、心肺和认知障碍方面的多模态康复评估和治疗。高压氧治疗（HBO）可能改善神经功能预后，建议生命体征稳定后尽早实施HBOoPCAS患者宜尽早实施中医针灸、按摩、理疗等治疗，有意识的患者可进行八段锦等中医康复锻炼。