乙型病毒性肝炎的治疗.docx
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1、乙型病毒性肝炎的治疗1、急性乙型肝炎的治疗成人急性乙型肝炎一般为自限性疾病,约95%以上病人经过充分休息、适当的营养和应用一般护肝药物即可痊愈。一般不需要抗病毒治疗。2、慢性乙型肝炎的治疗(1)总体目标:慢性乙型肝炎治疗的总体目标是最大限度地长期抑制或消除HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒(包括干扰素治疗和核普类似物治疗)、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗。(2)抗病毒治疗的适
2、应症:对于HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,需要ALT水平22倍正常值上限,HBVDNA水平2IO,拷贝/ml;对于HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者,需要ALT水平22倍正常值上限,HBVDNA水平210拷贝/ml。对于ALT水平升高、但低于2倍正常值上限的患者,多数临床指南建议,可行肝活检检查,如有异常,可以给予抗病毒治疗。但也有专家建议,这些患者只要有肝功能异常,且排除其他原因所致,即可行抗病毒治疗。ALT正常的患者,目前不主张给予抗病毒治疗。(3)抗病毒治疗应答反应的定义慢性乙型肝炎(CHB)的治疗主要是抗病毒治疗。为了便于比较不同药物的疗效,目前已对抗病毒治疗的应答反应按应答类型和评价时间
3、进行了统一的定义(见表DO表1.抗病毒治疗应答反应的定义应答类别定义生化学应答(BR)血清ALT下降到正常值范围病毒学应答(VR)PCR方法检测血清HBVDNA水平,达到不可测水平,对于HBeAg阳性患者,需同时伴有HBeAg消失。无应答(IFN治疗不适用)至少治疗24周后血清HBVDNA下降21OglOIUmL病毒学复发停止治疗后至少连续2次、间隔超过4周检测血清HBVDNA,上升超过lloglOIU/mLo组织学应答(HR)和治疗前相比,组织学活动评分至少下降2分,同时没有纤维化评分的恶化。完全应答(CR)符合生化学和病毒学应答标准,而且HBSAg消失。评价时间维持应答在治疗过程中维持抗病
4、毒应答反应。治疗结束时应答治疗结束时达到的应答反应。持久应答治疗结束后随访6个月或12个月以上,疗效维持不变。(4)抗病毒药物有2大类,即干扰素类和核甘(酸)类似物类,见表5,临床疗效比较见表6,两类药物的优缺点见表7。表2抗HBV药物通用名商品名生产商上市时间重组干扰素-2b甘乐能ScheringCorporation1992拉米夫定贺普丁GlaxoSmithKline1999阿德福韦酯贺维力TMGileadSciences2005聚乙二醇化干扰素-2a派罗欣HoffmannLa-RocheInc.2005恩替卡韦博路定TMBristol-MyersSquibb2006聚乙二醇化干扰素-2b
5、佩乐能Schering-Plough2007替比夫定素比伏TMIdenix/Novartis2007替诺福韦*VireadGileadSciences2008表3已上市的抗HBV药物的疗效比较疗效指标ADVPEGLMVTDFTBVETVHBeAg阳性慢性乙肝HBvDNA下降中位数(Log)3.54.55.56.26.46.9HBVDNA低于检测下限的比例(%)212544806068ALT正常化(%)613975777768组织学改善率(%)683862746572HBeAg血清转换率122721212221HBeAg阴性慢性乙肝HBvDNA下降中位数(Log)3.94.14.74.65.25
6、.0HBVDNA低于检测下限的比例(%)646373958890ALT正常化(%)773879797478组织学改善率(%)644866726770注:1、治疗48-52周的疗效,不是头对头的研究;2、ADV、PEG、LMV、TDF、TBV和ETV分别代表阿德福韦、聚乙二醇化干扰素、拉米夫定、替诺福韦、替比夫定和恩替卡韦;3、HBVDNA的检测下限:阿德福韦,Iooo拷贝/ml;其他药物,300-400拷贝/ml;4、组织学改善定义为HAl评分减少22分。表4.干扰素和核甘(酸)类似物抗HBV药物的优缺点比较特点聚乙二醇化干扰素核甘(酸)类似物给药途径皮下,每周1次口服,每日1次人体耐受性差好
7、临床监测频繁,费用较大1-3个月监测1次疗程1年80%以上不确定HBVDNA下降最大幅度(IOg)4.56.9对高病毒载量患者的疗效(2109IUml)差仍有效HBeAg血清转换率(疗程1年)约30%约20%疗程大于1年的HBeAg血清转换率无数据30%-50%HBeAg血清转换后的稳定性80%80%HBSAg转阴率3%-4%0-3%耐药无LMV+,ADV+.TBV+TDF和ETV不易耐药代偿性肝硬化不推荐应用可推出失代偿的发生失代偿性肝硬化禁用可能提高生存率(5)抗病毒治疗的终点CHB患者的抗病毒治疗必须将HBVDNA降至尽可能低的水平。抑制病毒复制一方面可使生物化学指标恢复、组织学改善、预
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