传染病防治：结核性脑膜炎.docx

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1、传染病防治：结核性脑膜炎结核性脑膜炎（结脑）是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，是肺外结核病中最严重的一种类型。（一）病原学结核分枝杆菌是小型、杆状、需氧、不产芽抱的细菌。可在环境中发现，主要存在于土壤和水中。结核分枝杆菌及其他大多数分枝杆菌生长皆极缓慢；在多数培养质中的倍增时间均达1824小时。在固体培养基上，2.55周亦难见到可分辨的菌落。（二）流行病学目前半数以上患者为成人，其余为儿童，结核杆菌的播散有以下数种途径：儿童大多于继发于粟粒性结核，经血行播散而来；婴幼儿结核性脑膜炎往往来源于原发综合征,尤其是纵隔淋巴结的干酪样坏死破溃到血管，细菌大量侵入血循环，导致本病；少数患者可由脑内结核

2、瘤、结核性中耳炎或脊椎结核盲接蔓延引起。除原发综合征外，肺部、泌尿生殖系、消化道等结核常是成人结核的原发病灶。成人结脑中3/4有上述病灶，而且以肺外为主。根据该病可并发于粟粒性肺结核，但通常在发病后数周才出现，也有人认为是室管膜下结核灶（RiCh灶）破溃至蛛网膜下腔所致，而非直接由血行播散至脑膜。（三）发病机制结核菌到达蛛网膜下腔，在人体过敏性增高的情况下，引起变态反应性炎症，感染波及软脑膜、蛛网膜，形成多数散在的以单核细胞及淋巴细胞浸润为主的细小结节。若治疗及时、有效，病变可以完全吸收,反之，病变转至慢性和出现典型结核病理改变，如结核性肉芽肿、干酪样坏死等。病灶周围有炎症和纤维蛋白性渗出，后

3、者多集中于脑底部，分布在WiIliS动脉环、脚间池、视交叉及环池等处。渗出物可压迫和损害视交叉、动眼神经和面神经等，导致视力减退、全盲及其他相应的颅神经症状。炎症累及下丘脑，可引起植物神经功能紊乱。渗出物阻塞环池则引起脑积水。病程后期由于炎性粘连，使蛛网膜结及浅表血管间隙回收脑脊液的能力减弱，导致非阻塞性脑积水。受脑膜病变的波及，脑实质浅层亦出现炎症，严重者可出现结核结节、结核瘤。下丘脑病变常引起植物神经功能紊乱。脑内动脉亦常受累，若形成血栓则引起脑梗塞。中脑动脉最易累及，并导致偏瘫；较小动脉栓塞则引起类似大脑炎的各种症状。脊髓蛛网膜和脊髓实质亦常出现渗出、结节和干酪样坏死。（四）临床表现1

4、.一般症状起病缓急不一，以缓慢者居多。低热，或为高热，常伴畏寒、全身酸痛、乏力、畏光、精神委靡、食欲减退等。小儿结核性脑膜炎的临床表现多较隐匿，缺少特征性。2 .神经系统症状、体征(1)脑膜刺激征多数病例早期即出现。粟粒性肺结核者若常规作脑脊液检查，有时脑脊液已出现显著改变，但病人并无脑膜刺激征。在婴幼儿和老年人的，脑膜刺激征多不典型。(2)颅内压增高征象有头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿、意识障碍，严重者出现脑疝、枕骨大孔疝，可迅速导致呼吸停止。(3)脑神经损害征象多见于面神经，次为外展神经、动眼神经、视神经，可为单侧，或为双侧，多数在疾病充分显现时才出现，但有时可以是结核性脑膜炎的首发征象。(

5、4)脑实质损害征象表现多变，有瘫痪、去大脑强直、手足震颤与徐动、舞蹈样运动等不同表现，取决于病变损害部位。(5)植物神经受损征象表现为皮质一内脏联合损害如呼吸、循环、胃肠和体温调节紊乱等，亦可出现肥胖、尿崩症或抗利尿激素增高综合征。(6)脊髓受损征象可出现脊神经受刺激或脊髓压迫、椎管阻塞等症状、体征。（五）实验室检查1.脑脊液检查通常出现以下变化：压力增高，外观清晰或呈毛玻璃样，放置数小时后可因纤维蛋白增多而出现纤维薄膜;细胞数（IOo500）X6l,60%95%的病例以淋巴细胞占多数，但于疾病早期，4%17%的病人可以中性粒细胞为主；蛋白质含量多数病例IOoO2000mgL;56%88%病人

6、的糖含量减至2.24mmolL以下。另以5ml脑脊液3000转min离心30分钟，沉渣涂片作抗酸染色找结核杆菌，脑脊液作培养及动物接种等则可增加病原确诊的机会。检测脑脊液中结核杆菌抗体或DNA的技术正在摸索中，腺甘脱氨酸酶（ADA）是与细胞免疫相关的酶，与T细胞的分化有关，阳性率90%左右。2 .影像学检查应常规作胸部摄片，以便了解肺内有无病变。CT可以揭示脑实质粟粒性结节、结核瘤等。其他表现多见者依次为：基底池的渗出物，脑水肿、脑积水及脑梗死等，间接改变也能提供可靠诊断依据。3 .眼底检查可发现脉络膜血管附近有圆形或椭圆形苍白色外绕黄圈的结核结节。（六）预后预后取决于人体的反应性、疾病的严重

7、程度、结核菌的药物敏感性，以及治疗早晚和是否彻底。婴儿和40岁以上病人的预后较差，3岁以下患儿的病死率达18%55%。有神志改变如澹妄、昏迷者的病死率达30%以上。治疗宜彻底，治疗I-L5年者有6.6%复发,不足1年者复发率高达25%o(七)治疗1 .抗结核治疗结脑的有效、正规治疗包括以下几方面。(1)选用易透过血脑屏障的抗结核药物，使CSF中药物能达到有效浓度常用的抗结核药物中以异烟朋(IsoniazidJNH)及叱嗪酰胺(PZA)较易透过血脑屏障，当脑膜炎症时它们在CSF中浓度与血中浓度几乎相等，而利福平(RFP),乙胺丁醇(EMB)在炎症脑膜脑脊液中的浓度也能达到有效水平。链霉素(SM)

8、和对氨水杨酸(PAS)等不易透过血脑屏障，当脑膜炎症时通透性略有增高，但在脑脊液中的浓度仍低于MlC,因此在治疗结脑时首先应选用INlkPZA、RFP及EMB。(2)尽量选用杀菌剂及能渗透入巨噬细胞内的药物INlLPZA、RFP及SM均为杀菌剂，而EMB及PAS等为抑菌剂，治疗结脑时当然选用杀菌剂更为有效。由于结核菌是胞内寄生菌，因此治疗时必须选用能渗透入巨噬细胞中的药物，INH.PZA及氟喳诺酮类能渗透入巨噬细胞内杀灭结核菌，而RFP、SMEMB及PAS均不易渗入巨噬细胞内，因此，仍以用INHPZA及氟喳酮类为好。(3)联合用药。单独应用任何一种抗结核药物均极易产生耐药性，至少需同时应用2种

9、药物才能减少或延缓耐药性的产生。鉴于结脑是一种严重的结核病，故需3种或4种药物联合应用以加强抗结核作用，最佳联合除了考虑药物在CSF中的浓度、是杀菌剂还是抑菌剂、能否进入巨噬细胞内等因素外，更重要的是防止联合用药后所产生的严重不良反应。(4)鞘内注射。一般无需鞘内注射，其适应证为：开始治疗已属结脑晚期，有椎管阻塞及脑积水表现者；脊髓型病人；经正规治疗12w症状、CSF未改善者；严重肝脏损害不能全身用INH及PZA时。通常鞘内注射SM(从IOnIg渐增至IoOnIg)加地塞米松2mg,qd,连续注射至出现蛛网膜炎症状(尿潴瘤、下肢麻木或轻瘫)时停止注射，隔日注射效果不如每天注射满意。INH能较好

10、地透过血脑屏障不需鞘内注射，但严重肝功能损害时INH应停止口服改为鞘内注射，剂量及方法与SM等同。(5)出现肝毒性反应时的用药调整。肝毒性反应是结脑治疗中最棘手的问题之一。若临床症状不明显仅轻度黄疸及转氨酶升高，可在严密观察下暂减少或停用PZA,待黄疸消退，肝功能恢复正常后再继续PZA治疗。若出现严重肝损、深度黄疸则除了停用PZA之外，还要停用INH,以防发生肝衰竭。此时可将INH改为鞘内注射,待肝功能恢复后再口服。必要时亦可脑室内给药。(6)长程治疗。按上述方案要坚持2年治疗，停药后才不会复发，曾有人提出包含PZA的强化短程疗法的治疗时间只要6m,但我们在临床实践中遇到治疗1L5年停药后仍有

11、复发者，因此只要病人能耐受以坚持2年最佳。2 .激素应用在强有力的全身抗结核治疗中加激素可以缓解发热、盗汗、疲乏等毒血症症状，可加快意识的恢复，又可减少渗出、减轻蛛网膜下腔的粘连、降低颅内压、稳定血脑屏障功能等，因此在重型结脑治疗中加激素是有用的辅助治疗。通常用泼尼松龙4060mgd或地塞米松IOnIgd,分24次口服或肌注，至病情稳定，CSF明显好转(尤其糖及蛋白接近正常)才逐渐减量至停用，疗程需l3m。3 .对症治疗(1)降颅压和脑积水的治疗降颅压常为紧要的治疗问题。可采取静滴甘露醇、山梨醇、尿素等高渗液、联合吠塞米利尿脱水剂和醋氮酰胺减少脑脊液生成等治疗。，而药物脱水对梗阻性脑积水引起的高颅压疗效不佳时，应考虑施行脑室引流、分流手术等方法。(2)其他：高热及惊厥不止时，可用冬眠II号或其他镇静剂。为了改善神经系统代谢过程可用谷氨酸、复合维生素B、维生素B12及大量维生素C等；因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。（八）预防可通过注意以下措施来预防本病的发生：注意营养，加强锻炼，增强体质；劳逸适度，保持情绪乐观；积极治疗原发结核，彻底清除结核病灶，防止继发感染；按时预防接种，接种卡介苗不但可预防肺结核等的发生，而且在新生儿时期接种卡介苗，使结核性脑膜炎的发病率明显降低。