传染病防治:肝衰竭诊疗指南.docx
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1、传染病防治:肝衰竭诊疗指南肝衰竭(IiVerfaiIUre)是临床常见的严重肝病症候群,病死率极高。多年来,各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索,但迄今尚无一致意见。2005年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议,国内迄今尚无肝衰竭的诊治指南。为适应临床工作需要,规范我国肝衰竭的诊断和治疗,中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会组织国内有关专家,制订了我国第一部肝衰竭诊疗指南(以下简称指南)。本指南的制定遵守了循证医学原则,借鉴了国内外最新研究成果,力求与国际接轨,其中推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等级(表1),文中以括号内斜体罗马数字表示。本指南旨在指
2、导医生对肝衰竭的诊治作出比较合理的决策,并非强制性标准。鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂的病理生理过程,本指南不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。因此,在针对某一具体患者时,临床医生应参照本指南,并充分了解本病的最佳临床证据和现有的医疗资源,在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上,制订合理的诊治方案。随着对肝衰竭诊断、治疗的研究逐渐加深,本指南将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。一、肝衰竭的定义和病因(一)定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。国际胃肠病
3、学联合会对肝性脑病命名的建议见表2。(二)病因在我国,引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是HBV),其次是药物及肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)。在欧美国家,药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因;酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病(表3)。二、肝衰竭的分类和诊断(一)分类根据病理组织学特征和病情发展速度,肝衰竭可被分为四类(表4):急性肝衰竭(ALF)、亚急性肝衰竭(SA)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(ACLF)和慢性肝衰竭(CLF)o急性肝衰竭的特征是起病急,发病2周内出现以II度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群;亚急性肝衰竭起病较急,发病15日-26周内出现肝
4、衰竭症候群;慢加急性(亚急性)肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿;慢性肝衰竭是在肝硬化基础上,肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。(二)分期根据临床表现的严重程度,亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期。1 .早期:极度乏力,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状;黄疸进行性加深(血清总胆红素N171umol/L,或每日上升217.1UnIO1/L);有出血倾向,30%凝血酶原活动度(PTA)W40%;未出现肝性脑病或明显腹水。2 .中期:在肝衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,出现以下两条之一者:出
5、现11度以下的肝性脑病和/或明显腹水;出血倾向明显(出血点或瘀斑),且20%3 .晚期:在肝衰竭中期表现基础上,病情进一步加重,出现以下三条之一者:有难治性并发症,例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等;出现In度以上的肝性脑病;有严重出血倾向(注射部位瘀斑等),PTA20%o(三)诊断1 .临床诊断肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。(1)急性肝衰竭:急性起病,2周内出现11度及以上肝性脑病(按IV度分类法划分)并有以下表现者:极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状;短期内黄疸进行性加深;出血倾向明显,PTA40,且排
6、除其他原因;肝脏进行性缩小。(2)亚急性肝衰竭:起病较急,15日26周出现以下表现者:极度乏力,有明显的消化道症状;黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升217.Iumol/L;凝血酶原时间明显延长,PTAW40%并排除其他原因者。(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病基础上,短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。(4)慢性肝衰竭:在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为:有腹水或其他门脉高压表现;可有肝性脑病;血清总胆红素升高,白蛋白明显降低;有凝血功能障碍,PTA40o2 .组织病理学表现组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值,但由
7、于肝衰竭患者的凝血功能严重降低,实施肝穿刺具有一定的风险,在临床工作中应特别注意。肝衰竭时(慢性肝衰竭除外),肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死,坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。按照坏死的范围程度,可分为大块坏死(坏死范围超过肝实质的2/3),亚大块坏死(约占肝实质的1/22/3),融合性坏死(相邻成片的肝细胞坏死)及桥接坏死(较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构)。在不同病程肝衰竭肝组织中,可观察到一次性或多次性新旧不一的肝细胞坏死病变。目前,肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。鉴于在我国HBV感染所致的肝衰竭最为多见,因此本指南以HBV感染所致的肝衰竭为例,介
8、绍各类肝衰竭的典型病理表现:(1)急性肝衰竭:肝细胞呈一次性坏死,坏死面积2肝实质的2/3;或亚大块坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞严重变性,肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。(2)亚急性肝衰竭:肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死;较陈旧的坏死区网状纤维塌陷,或有胶原纤维沉积;残留肝细胞有程度不等的再生,并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病病理损害的基础上,发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。(4)慢性肝衰竭:主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成,可伴有分布不均的肝细胞坏死。3,肝衰竭诊断格式肝衰竭不是一个独立的临床诊断,而是一种功能判断。在临床实际应用中,
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