关节置换日间手术的新进展2024.docx
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1、关节置换日间手术的新进展2024日间手术,顾名思义,指符合手术适应证的患者入院前完成术前检查、麻醉评估,预约手术时间后有计划地当日入院、手术,通常住院24小时内出院;因病情需要延期住院的特殊病例,住院时长亦不超过48小时。作为一种新兴的手术模式,日间手术正越来越受到关注和推崇。欧美国家日间手术的临床实践已经超过半个世纪之多,除了在医院手术室施行日间手术外,西方国家还设有独立运行的日间手术中心(AmbulatorySurgeryCenter,ASC在美国,随着医保支付由传统住院费用向ASC中心支付的转变,对该类手术支付也进行了倾向性调整。近年来,骨科成为了ASC中心最常见的外科专科。随着手术技术
2、、围手术期管理和加速康复外科的发展,关节置换日间手术的模式也应运而生;而关节置换在美国正逐渐转向ASC中心进行,这种趋势也正在加速发展。日间手术模式通过简化和创新就医流程,加快了床位周转、降低医疗费用,充分合理利用床位资源,来提高医疗资源使用效率。相对于骨科其他领域,关节置换日间手术的2023年相关研究(图1),文献发表相对较少。作为一种手术模式,其主要以关节置换基本技术为本,立足于待术者筛选,谋求达到当日或次日出院目标,关注点主要集中于患者优选、手术安全、手术效果、并发症率、成本效益和出院风险预测,还涉及人工智能、机器学习在该领域的应用,笔者据此进行盘点以飨读者,以期为关节置换日间手术在国内
3、的发展与推广提供一定的思路。但基于本次盘点,可能些许更有意义的研究未能报告,难免挂一漏万,部分研究结果也难免存有争议,不当之处敬请斧正。 USA DenmarkNetherlands Canada England France图1日间关节置换相关论文发表的国家分布01、关节置换日间手术患者筛选及优化关节置换日间手术并不适用于所有患者,筛选合适的病人对于保证成功实施日间手术非常关键。对于符合条件的患者,日间手术模式能够提供更加便捷和经济高效的选择,并减少因长时间住院可能带来的感染和其他并发症的风险。中华医学会骨科学分会关节外科学组于2023年底撰文中国骸、膝关节置换日间手术围手术期管理专家共识,
4、提出了中国骨宽、膝关节置换日间手术患者筛选标准(图2),并建议从四个层次对实施日间关节置换的患者进行评估,包括社会评估、医学评估、麻醉评估和外科评估,进一步明确了接受日间关节置换手术的患者选择原则及适用范围口o当然,关于最佳患者选择标准的争论也一直持续存在。通常年轻、相对健康患者更适宜于日间手术。但对于特定高龄患者,也不尽然。美国学者2通过针对2011年至2019年国家数据库的回顾性倾向队列研究,对1418名80多岁的高龄老人匹配当日出院(OP-TKA)和住院手术(IP-TKA),发现IP-TKA和OP-TKA患者30天再入院率相同(皆为3.5%同样,30天内主要并发症(2.7%对2.0%zP
5、=.38再次手术率(1.3%对0.8%,P=.44)或死亡率(0.3%对0.3%,P=.44)也没有显著差异。这提示特定的高龄患者也可以进行全膝置换日间手术,高龄不应成为日间关节置换统一禁忌,需要综合考虑具体情况和实际风险以进行个体化评估,来确保手术安全和成功率。日间关节置换要求当天或次日出院的挑战之一是确定哪些患者适合候选待术?日间关节置换风险评估(OARA)评分是美国学者Meneghini开发的日间手术风险评估工具,旨在判定适合术后当天和次日出院的患者3。OARA评分的设计偏向于医疗安全,而OARA评分在0到79之间对于识别可安全选择接受日间关节置换术的患者而言非常有效。但OARA评分是根
6、据术前病史和体格检直计算得出,该系统非常耗时。美国学者CrowfordDA.质疑是否需要OARA评分来预测日间关节置换候选人的选择4,该团队回顾审查了1年周期内1332例关节置换日间病例,发现81.6%患者具有可接受的OARA评分(60%此外,但97%OARA评分为不可接受的患者确能当天成功出院4。这提示OARA评分虽可以准确预测当天成功出院,但预测不能当天出院方面不够准确。对于日间关节置换术的候选可能过于严格,外科医生可能会考虑更简化的关节日间手术筛选标准。总之,对于关节置换日间手术筛选方法目前尚未定论。但术前需要严格评估患者病情、年龄、并存疾病等因素,并着重个性化评估以确定是否适合进行日间
7、手术,加强多学科合作,确保术后24小时患者能按时出院。02、膝关节单既置换日间手术新进展单既表面置换术(UnicomparmentKneeArthroplastyzUKA)创伤小、术后恢复快、疼痛程度轻、失血较少及并发症也少而日趋流行,还可以增加床位周转和提高安全性,患者满意度也高。一项研究观察单既置换术后短期疗效5,发现日间手术和住院手术患者,术后1年牛津膝关节评分没有显着差异,两组患者均未出现围手术期之外的任何并发症。30天、90天再入院率相同。从术后评分、并发症和再入院率差异性来看,UKA手术完全可以优选纳入可行的日间手术运行。另一项研究从成本效益角度进行比较,发现与医院日间手术(120
8、32美元)或住院手术(14542美元)花费相比,在ASC进行UKAs(9025美元)的平均费用大幅降低,但并发症率及再入院率并无差异。对于合适待术者,UKA完全能够以日间手术模式运行,尤其更适合ASC中心,安全施行手术的同时又节省大量成本。升高的体重指数(BMI)以前被认为是单牒置换术的禁忌证。对于BMI30kgm2肥胖患者,是否适合行单既置换日间手术?美国1项研究口利用国家数据库纳入14114名患者创建了三个BMl队列:BMIXBMI4O每个BMI组按手术年份进行时间细分:A年(2006-2009年B年(2010-2014年)和C年(2015-2019年研究发现过去14年中,病态肥胖患者的手
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