心血管内科主治医师资格笔试冲刺考点解析 (6)：专业实践能力.docx

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病一、分型急性;3际绿合证 (CS)幔性迅脓嘉(CAD)慢性僦血写合征SS)急性冠脉综合征(ACS)二、危险因索包括年龄、血脂异常、高血压、血糖异常、吸烟、家族史。无饮酒稳定型心绞痛一、发病机制由于冠状动脉狭窄等引起的，当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。稳定型心绞痛时，冠状动脉血管内皮是完整的，没有血栓的形成。纤维麻块复杂病变破裂主要为脂肪积聚平潦肌细胞和般斑块破裂原迁移、增成上怆册成泡沫脂质中间阶细胞条坡段损伤动脉粥样化冠脉供血心肌耗氧XI不能满足心肌代谢的需求I一过住软轶祝

2、I心绞痛（AP）二、临床表现（一）症状1.部位在胸骨体中段或上段之后可波及心前区,界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。2 .性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性,也有烧灼感，不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。3 .诱因发作常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时。4 .持续时间疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次,亦可一日内多次发作。5 .缓解方式一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。（二）体征平时般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血

3、压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。三、实验室和其他检查（一）心脏X线检查（二）心电图检查：心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。1 .静息时：约半数在正常范围。2 .心绞痛发作时：绝大多数可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。3 .心电图负荷试验最常用的是运动负荷试验。单纯运动心电图阳性或阴性结果不能作为诊断或排除冠心病的依据。4 .心电图连续动态监测可从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间可与患者活动和症状相对照。胸捕发作时相应时间的缺血性ST-T改变有助于确定心绞

4、痛的诊断。（三）放射性核索检查1.核素心肌显像及负荷试验5 .放射性核素心腔造影6 .正电子发射断层心肌显像（PET）（四）多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA）（五）冠状动脉造影目前是诊断冠心病较准确的方法。冠脉狭窄根据直径变窄百分率分为四级：I级：25%49%；11级:50%74%；In级：75%99%（严重狭窄）：IV级：100%（完全闭塞）。管腔直径减少70%75%以上会严会影响血供50%70%者也有一定意义。四、诊断和鉴别诊断（一）诊断根据典型心绞痛的发作特点，结合年龄和存在冠心病危险因素，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复支持诊断

5、。心电图无改变的患者可考虑作心电图负荷试验。冠脉造影可以明确冠脉病变的严重程度，有助于诊断和决定进一步治疗。（二）鉴别诊断1.急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，性质更剧烈，持续时间更长。有典型心肌梗死心电图表现,伴有动态演变，心肌坏死标记物明显增高。2 .肋间神经痛：疼痛常累及12个肋间，为持续性刺痛或灼痛,随咳嗽、用力、呼吸身体转动加剧，沿神经处压痛。3 .心脏神经症：多见更年期女性,发生于劳力后，为左乳房下、心尖部附近短暂刺痛或持续隐痛,疼痛部位常变动。五、治疗治疗原则是改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧，同时预防心肌梗死和死亡。（一）发作时的治疗1.休息：发作时立刻休息，症状即可逐渐消

6、失。4 .药物治疗（D硝酸甘油:0.30.6mgL舌下含化,12分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。（2）硝酸异山梨酯：510mg,舌下含化，25分钟见效，作用维持23小时。还有供喷雾吸入用的制剂。（二）缓解期的治疗1 .生活方式的调整：调节饮食，戒烟限酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动。2 .药物治疗：改善缺血、减轻症状的药物。（1） B受体阻滞剂：减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量。本药与硝酸酯类合用有协同作用；停用本药时应逐步减量,突然停用有诱发心肌梗死的可能；低血压、支气管哮喘以及心动过缓、二度或以上房室传导阻滞者不宜应用（喘的、慢的）。（2）硝酸酯制

7、剂：为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而减低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量。（3）钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；改善心肌的微循环。（4）曲美他嗪：改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血。预防心肌梗死，改善预后的药物有：（1）阿司匹林：所有患者只要没有药物禁忌证都应服用。（2）氯毗格雷：不能耐受阿司匹林的患者可用氯毗格雷替代治疗。（3）B受体阻滞剂：长期服用可显著降低死亡等心血管事件。（4）他汀类药物：有效降低TC、LDL-C,还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。（5）ACEl或ARB：可以使冠心病患者的心

8、血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的相对危险性显著降低。3.血管重建治疗（1）经皮冠状动脉介入治疗。（2）冠状动脉旁路移植术。（3）心脏康复：运动锻炼疗法，谨慎安排进度适宜的运动，锻炼有助于促进侧支循环的形成，提高体力活动的耐受量而改善症状。非ST段抬高型急性冠脉综合征（一）发病机制由冠脉内不稳定的粥样斑块继发的病理改变所致,如斑块内出血、斑块纤维帽破裂或斑块糜烂等不稳定的斑块基础上，有血小板聚集、并发血栓形成、冠脉痉挛收缩及微血管栓塞导致的心肌供氧的减少和缺血加重。（二）临床表现静息型心绞痛初发型心绞痛劳力恶化型心绞痛胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似：1.原为稳定型心绞痛，在1个月内

9、疼痛发作的频率增加,程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸酯类药物缓解作用减弱。1.1 个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。3 .休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发。4 .变异型心绞痛：发作时表现有ST段抬高。5 .由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛。（三）诊断根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变以及心肌损伤标记物测定，可以做出UA/NSTEMI诊断。UA与NSTEMI同属非ST段抬高性急性冠脉综合征，两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定，因此对非ST段抬高性ACS必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断U

10、Ao（四）治疗治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重的不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。卧床休息，床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绡者应给氧吸入，维持血氧饱和度达到90%以上。烦躁不安、剧烈疼痛者可给予吗啡5IOnlg,皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标记物。无论血脂是否增高均应及早使用他汀类药物。（五）药物治疗1.抗心肌缺血药物（1）硝酸酯类药：含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，一般建议每隔5分钟一次，共用3次。（2）B受体阻滞剂：无低血压等禁忌证者，应及早开始用B受体阻滞剂，口服B受体阻滞剂的剂量应个体化。（3）非二氢毗咤类钙拮抗剂：治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂

11、的疗效最好。本类药也可与硝酸酯同服，停用这些药时宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。2 .抗血小板治疗：阿司匹林、氯毗格雷，防止血栓形成。联合治疔推荐12个月。3 .抗凝治疗：用于中危和高危的非ST段抬高型急性冠脉综合征。常用低分子肝素、磺达肝癸钠、普通肝素、比伐卢定。4 .调脂治疗：无论基线血脂水平如何，应尽早（24小时内）开始使用他汀类药物。5 .ACEI或ARB：长期应用能降低心血管事件发生率，应该在第一个24小时内给予口服ACEI,不能耐受ACEI者可用ARB替代。（六）处理策略目前对非ST段抬高型急性冠脉综合征有“早期保守治疗”和“早期侵入治疗”两种治疗策略。早期侵入性策略急诊

12、（V2小时）：对于顽固性心绞痛、伴有心衰、威胁生命的室性心律失常、血流动力学不稳定的患者。早期（V24小时）：对于GRACE评分140分或肌钙蛋白升高/下降或ST-T动态演变的患者。6 2小时内冠脉造影：对于症状反复发作且合并至少一项危险因素（ST-T改变、糖尿病、肾功能不全、左心功能减低、既往心肌梗死、既往PCI或冠状动脉旁路移植术史），GRACE评分109140分的。ST段抬高型急性冠脉综合征（一）发病机制STEMl是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达2030分钟以上，即可发生急

13、性心肌梗死（AMI）。绝大多数的AMl是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：1 .晨起6时至12时交感神经活动增加,心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。2 .饱餐。3 .重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时。4 .休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。（二）临床表现1.先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心皎痛加重为最突出。5 .症状（1）疼痛：最先出现的症状，多发生于清晨，且常发生于安好时，程度较重，持续时间

14、较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。（2）全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等。（3）胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛。（4）心律失常,而以24小时内最多见。各种心律失常中以室性心律失常最多。室颤是AMl早期，特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。前壁MI如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。（5）低血压和休克。（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭C出现呼吸困难、咳嗽、发绢、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。6 .体征（1）心脏体征：心率

15、多增快；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性）奔马律；10%20%患者在起病第23天出现心包摩擦音；可有各种心律失常。（2）血压：除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低,（3）可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。（三）实验室及辅助检查1 .心电图（1）特征性改变STEm者心电图表现DST段抬高呈弓背向上型2）宽而深的Q波（病理性Q波）3） T波倒置（2）动态性改变STEMl1）超急性期改变：起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波。2）急性期改变：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上。数小时至2日内出现病理性Q波。Q波在34天内稳定不变，以后70%80%永久存在。I 勺性用3）亚急性期：在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置。4）