败血症的临床表现.docx

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1、败血症的临床表现败血症多起病急骤，发病前常有原发感染灶或引起感染的诱因，而无特异的临床表现，轻者仅具全身性感染症状,重者可造成心、肝、肾、肺等脏器损害及感染性休克、DIC发生。各种致病菌所造成的败血症，既具有相同的临床表现,彼此间又有一定的差异性。（一）主要临床表现1 .毒血症发热和寒战是败血症的常见症状，热型以弛张热和间歇热多见，少数呈稽留热、不规则热或双峰热，后者多见于革兰阴性杆菌败血症。部分病人体温不升甚至低于正常，以老年体弱者、慢性重症疾病及免疫力严重低下者多见，且预后不佳。一般全身感染症状严重，可伴有全身不适、肌肉酸痛，食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，头晕、头痛、神志淡漠、烦躁、谐

2、妄或昏迷，贫血、肝脾肿大，严重者可出现黄疽、中毒性心肌炎、急性肾衰竭、DIC等。2 .过度换气和精神状态改变过度换气是败血症极其重要的早期体征，甚至可出现在发热和寒战前，由于过度换气，可导致呼吸性碱中毒。早期精神状态改变仅表现为定向障碍或性格改变，后期可出现显著的感觉迟钝，甚至昏迷。常无神经系统的定位体征，精神状态改变尤易发生于婴幼儿、老年人及原有中枢神经系统疾患者。3 .皮疹部分患者可出现皮肤损害，表现多种多样，以瘀点最为多见，多分布于躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜等处，为数不多。葡萄球菌和链球菌败血症可有瘀点、猩红热样皮疹、脓疱疹等。铜绿假单胞菌败血症可出现“牛眼样”皮损，称为坏疽性深脓疱，

3、从水疱发展而来，皮损呈圆形或卵圆形，直径l5c,边缘隆起，周围皮肤呈红斑和硬结或红晕样改变，中心为坏死性溃疡。4 .关节症状多见于革兰阳性球菌、脑膜炎球菌、产碱杆菌等败血症,表现为大关节红、肿、热、痛和活动受限，少数患者出现关节腔积液、积脓。5 .肝脾肿大多数患者仅出现轻度肝脾大，中毒性肝炎或肝脓肿时肝大显著，伴触痛，有压痛和叩击痛，部分患者有轻至中度黄疸。6 .迁徙性病灶为细菌栓子栓塞于身体各组织器官所致。多见于病程较长的革兰阳性化脓性球菌和厌氧菌败血症，少数革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、鼠伤寒沙门菌等所致败血症也可引起迁徙性病灶或损害。较常见迁徙性病灶有皮下脓肿、肺脓肿、肝脓肿、化脓性关节炎、骨

4、髓炎等。金葡菌、念珠菌等败血症还可发生感染性心内膜炎，伴有心脏扩大、心功能不全及血管栓塞等表现。7 .感染性休克约见于1513败血症患者，有些败血症起病时即表现为休克或快速（数小时内）发展为休克，但多数先有血流动力学改变（如血压不稳），数小时后才出现休克。表现为烦燥不安，面色苍白，口唇发给，皮肤花斑，四肢厥冷，脉搏细速，尿量减少及血压下降。（二）常见败血症的临床特点1 .金葡菌败血症较常见（20%30%）,约半数以上为医院感染。原发病灶常为疗、痈、皱裂等皮肤及伤口感染或留置导管，而从呼吸道入侵者多数为机体防御功能低下的医院感染。常在原发病灶出现后一周内发生，急性起病，寒战高热，皮疹多见，形态多

5、样，可有瘀点、尊麻疹、猩红热样皮疹及脓疱疹等。关节症状比较明显，主要为大关节，有疼痛，局部有时伴红肿。迁徙性损害是金葡菌败血症的特点，常见多发性肺部浸润，甚至脓肿形成，其次有肝脓肿、骨髓炎、关节炎、皮下脓肿等。有文献结合尸检报告，金葡菌败血症并发心内膜炎者可高达8%,多累及主动脉瓣。由于急性心内膜炎可侵犯正常心脏瓣膜，病理性杂音的出现不及亚急性者为多。因此,如患者发热不退，有进行性贫血、反复出现皮肤瘀点、有内脏血管栓塞、血培养持续阳性等，应考虑心内膜炎的存在，需进一步做超声心动图等检查以明确诊断。对于那些小的赘生物，或发生在右侧心瓣膜赘生物，经食管心脏超声更易发现。感染性休克较少见。2 .凝固

6、酶阴性葡萄球菌败血症约占10%15%,其中70%以上为医院感染，尤其多发生于大医院，常见于体内异物留置者，如静脉导管，人工关节、人工瓣膜、起搏器等。血浆凝固酶阴性的表葡菌存在于正常人体皮肤、粘膜表面，同时可粘附于人工假体装置及导管表面并繁殖，且分泌一种粘质覆盖在表面，粘附性强且具有抵抗吞噬细胞及抗菌药物的作用。临床表现无特异性，但表葡菌耐药常见，以甲氧西林耐药株多见，病死率较高。由于表葡菌为正常皮肤表面的细菌，血培养阳性常难以鉴别是污染或感染而致。如病人有人工假体装置或免疫缺陷者，应多考虑感染；如假体装置局部疼痛、有压痛、导管进入皮肤处有红肿，人工关节功能障碍、人工瓣膜者有新出现的心脏杂音或多

7、发性血栓形成，都是感染的有力证据。3 .肠球菌败血症在医院感染的败血症中可占10%左右，其中约77%为医院感染。泌尿生殖道、消化道及血管导管是其常见的入侵途径，易发生于消化道肿瘤及腹腔感染的病人。由于好发于免疫低下患者，且对多种抗菌药物耐药，病情多危重。4 .革兰阴性杆菌败血症约占40%,好发于医院感染。以胆道、呼吸道、泌尿道、肠道和大面积烧伤感染时多见。一般以突起寒战开始，发热以间歇热或弛张热多见，部分病人可有体温不升、双峰热、相对缓脉等，40%左右的病人可发生休克，约1/3患者于病程早期（1-5日）出现，持续时间长，有低蛋白血症者更易发生。严重者出现多器官功能障碍，伴有心律紊乱、心力衰竭、

8、ARDS、急性肾衰竭、DlC等，病情危重。肺炎杆菌败血症还可出现迁徙性病灶。铜绿假单胞菌败血症以继发于严重免疫低下及大面积烧伤者更为多见，临床表现较一般革兰阴性杆菌败血症凶险，可有较特征性中心坏死性皮疹。休克、DIC,黄疸等的发生率均较高。而关节痛、皮疹及迁徙性损害较革兰阳性菌败血症少见，多无转移性脓肿。5 .厌氧菌败血症约占7%10%,常因厌氧培养不普及而漏诊。易与需氧菌掺杂一起，引起复数菌败血症。患者多为新生儿及严重免疫低下患者，主要为腹腔感染，其次为女性生殖道、褥疮及呼吸道感染。临床表现与需氧菌败血症基本相似，可有高热毒血症状重，部分病人出现黄疸（10%40%）和贫血，其脓性分泌物呈腐败

9、性臭味，含有气体，并可有假膜形成。临床上也易发生感染性休克与DIC,易引起血栓性静脉炎，所产生的肝素酶可使肝素降解而促凝，有利于脓毒性血栓形成，脱落后可致迁徙性病灶。可引起较严重的溶血性贫血、心内膜炎等。6 .真菌性败血症好发于医院感染和免疫低下人群，主要是念珠菌。诱因为长期应用广谱抗菌药物、糖皮质激素、免疫抑制剂、留置导管及侵袭性检查等。病初进展常缓慢，临床表现无特异，早期全身毒血症状较轻，常被原发病及伴发细菌感染表现所掩盖。当真菌播散时，全身各脏器、组织可有多发性小脓肿，病情常会迅速恶化，出现神志淡漠、嗜睡和感染性休克。眼底镜检查视网膜和脉络膜上常有小的、白色发亮的圆形隆起。除血培养外，痰

10、、尿、咽拭子等培养常可获同一真菌。7 .其他单核细胞增多性李斯特菌引起的败血症常见于新生儿、老年人、孕妇和免疫功能缺陷者。健康带菌者可通过粪口传播。孕妇受染后可通过胎盘或产道传播给胎儿或新生儿，前者引起流产，后者导致新生儿严重的全身播散性感染。近年来发现婴幼儿鼠伤寒沙门菌败血症的病死率高达40%,以腹泻为早期症状，以后有多脏器损害，出现感染性休克、DIC、呼吸衰竭、脑水肿等临床表现。（三）特殊类型的败血症1 .新生儿败血症指出生后第一个月内感染的败血症。葡萄球菌、大肠埃希菌、B组溶血性链球菌等为常见病原。由母亲产道感染、吸入感染羊水、脐带或皮肤等感染而入侵。临床表现为食欲减退、呕吐腹泻、精神萎

11、靡、呼吸困难、黄疸、惊厥等，仅部分病人有发热，由于新生儿血脑屏障功能尚不健全，因此,25%30%的病人感染可扩散到中枢神经系统。2 .老年人败血症好发于医院感染，以革兰阴性杆菌常见，肺部感染后发生败血症的机会较青年人多，从褥疮入侵者也不少。起病急骤，多以发热为主要表现，热型多样，可为稽留热、弛张热或不规则热，易出现神志改变，如澹妄、表情淡漠等；一旦出现少尿、低血压等休克表现或DIC征兆，往往提示预后欠佳。若发生心内膜炎，预后更差。3 .烧伤后败血症常于烧伤后36小时组织液由外渗开始回收时细菌随之而入。国内有学者对1800余例烧伤病人进行了调查，败血症发生率为2.5%,多发生于急性感染期（23.

12、4%）,创面修复期（42.5%）和残余创面期（24.1%）。耐药的金葡菌和铜绿假单胞菌是其顽固的病原菌，且常发生混合感染。临床表现较一般败血症为重，可出现过高热、休克、中毒性心肌炎、中毒性肝炎等，部分病人体温不升，病死率较高。4 .医院感染败血症不同时期、不同大小的医院，其医院感染败血症所占比例可有较大的差异。在1组843例败血症的文献报告中，医院感染败血症占败血症总数的47.9%,其中绝大多数有严重的基础疾病，部分为医源性感染，如免疫抑制剂的应用、气管切开、导尿、静脉内留置导管、透析疗法和各种手术等。常见的病原菌为表葡菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等。由于病人的基础健康情况差，免疫功能低

13、下，感染往往危重，且耐药情况严重，治疗效果差。其中粒细胞缺乏者发生败血症较多，多数为血液系统肿瘤化疗或骨髓移植引起粒细胞缺乏者，感染入侵途径有肺炎、齿龈炎、皮肤软组织炎、肛周炎等，致病菌以不动杆菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌及真菌多见。由于机体免疫明显低下，感染后病情进展迅速，病死率高。因此，持续粒细胞缺乏伴发热的病人需及时行血培养检查，并积极给予经验性抗菌药物治疗。输液引起的败血症常与所输液体被污染或留置导管感染有关。液体内细菌以肺炎杆菌及凝固肠杆菌生长最快，24小时内细菌数可达107ml（107ml时液体可变混浊）。静脉高营养液中含有丰富的葡萄糖，真菌易于生长。全血则因存在抗体且保存于低温，细菌不易生长，若发生污染则多为耐药细菌，如大肠埃希菌或铜绿假单胞菌，病情极为严重。