资格许可授权诊疗项目考评与复评标准.docx

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1、为贯彻落实卫生部及省卫生厅有关对实施手术、介入、麻醉等技术操作的卫生技术人员实行“授权制”，我院对相关科室给予相应的技术操作资格授权。为了确保医疗安全和医疗质量，预防医疗事故发生，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例，严格制定了操作权利考评、复评、取消和降低的相关标准。一、外科手术人员考评、复评、取消和降低标准（见附表）考评总分满分：100分，85分合格，65分至85分接受考评组织的复评，60分至65分降低相应的操作权利，低于60分取消相应的操作权利。二、麻醉科各级麻醉医师考评、复评、取消和降低标准1、助理麻醉医师：能在上级医师指导下完成工作，并能熟悉各种麻醉方法；

2、在上级医师指导下进行麻醉操作；能及时发现围麻醉期的各种病情变化，并向上级医师汇报，能掌握一般麻醉中病情变化的处理方法，麻醉分级操作成功率在80%以上。2、低年麻醉住院医师：能独立一般麻醉的的操作和管理工作，掌握围麻醉期监测技术和病人管理，对危重病人的处理能够提供正确的方案，初步掌握心、肺复苏术。麻醉分级操作成功率在85%以上，并能根据病情制定麻醉方案，与主治医师以上级别医师符合率在90%以上。3、高年麻醉住院医师：能独立完成各类普通手术麻醉,并在上级医师指导下完成特殊病人的麻醉，熟悉各种监测技术和麻醉方法，对麻醉期间出现的各种情况能正确处理，正确率在90%以上，参加各种危重病人的诊治，并能够提

3、出正确的方案。麻醉分级操作成功率在95%以上，并能根据病情制定麻醉方案，与主治医师以上级别医师符合率在95%以上。4、麻醉主治医师：日常麻醉的中坚力量，能完成麻醉日常工作，并指导下级医师工作。对危重病人能够提出诊断、治疗方案，检查执行情况，对下级医师不能完成的操作成功率在90%以上。制定麻醉方案，修改下级医师的麻醉方案，解决麻醉过程中出现的各种情况。5、正、副主任医师：指导各级医师完成麻醉工作，对各种困难操作或操作失败的病人熟练掌握处理流程，并能减少或避免相关并发症，对疑难病例的处置有独到之处，并根据情况开展新方法、新技术的应用。指导各下级医师麻醉方案的制定和实施，完成危重病例、特殊病人的麻醉

4、；参与病例讨论时能将国内外的发展现状进行讲解，制定和选择优良的处理方案。对各种麻醉出现的情况进行正确的处理，正确率在100%O各级麻醉医师的麻醉分级操作成功率应达到以上相关标准，如达不到标准给予降级或取消相应的麻醉操作权利。各级麻醉医师应严格按照麻醉医师分级授权制度所规定的范围进行操作，如有违规、越级操作者给予降级或取消相应的麻醉操作权利的处罚。高风险诊疗技术项目资格复评标准根据高风险诊疗操作的资格许可授权制度的要求，对医师的高风险诊疗技术能力实行动态管理，特制定本管理办法。一、取得执业医师证书三年内者必须在上级医师指导下进行操作；二、并发症（不危及生命的普通并发症）发生率10%；三、一年内要

5、完成10例；四、因技术失误所引起的医疗纠纷每年发生不超过两例；五、资格授权：各级医师按规定申报相应高风险诊疗技术资格，经科室、医院两级审核通过者，可获得相应高风险诊疗技术资格操作权限。六、资格授权复评：对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成手术操作及治疗过程中达到考核指标者，可再次经评定获得资格授权。七、发生以下情形者，经科室医疗质量与安全小组提出，上报医务科，经查实后立即终止高风险诊疗技术资格：（一）发生严重手术安全事故者；（二）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。八、任何级别具备高风险诊疗技术的医师手术范围均不可超出所受聘医院的高风险诊疗技术范围之外。手术分级申请及考评授权表医师

6、姓名职称任职年限专业专业年限手术考核日期手术级别（见手术目录明细）申请等级主任意见主任签字考评项目考评要点评分近两年工作量（5分）主刀例，第一助手例；级以上手术例。以本次本专业参加考核人员平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，少3例扣1分。手术适应证（10分）诊疗原则正确5分；诊断明确2分；治疗方案充分3分。查入院、首程、上级医师查房记录：诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分。术前讨论（10分）诊断要点清晰5分；难度估计及风险预案充分5分。查术前小结和讨论：有缺陷酌情扣分，无讨论意见、风险预案缺主要项或术前小结缺项、缺审签的不得分。术前准备

7、（5分）医嘱规范2分；检查结果完整1分；同意书及审签字规范2分。有缺陷（如结果未回等）酌情扣分,检查缺主要项、同意书缺审签字不得分。手术操作（20分）动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。无菌观念（10分）选手程序正确5分；手术消毒彻底5分。考核手术全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则隹错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分。无痛观念（5分）无瘤原则1分，无癌残留1分，淋巴清扫1分，减少医源性传播1分,冲洗1分。考核手术全过程：无痛操作原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。注

8、意事项（5分）手术体位2分、术野暴露2分、器械选择1分等能满足手术需要。考核手术全过程：注意力分散、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣分。预期目标（10分）手术顺利完成5分；解决预期问题5分；手术前后诊断不符、效果不佳酌情扣分，出现重大手术失误或有原则性缺陷的不得分。术后处理（10分）术后医嘱规范5分，术后记录完整5分。查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。抗菌素使用（10分）严格掌握抗菌素应用原则5分，抗菌素使用、时机、剂量合理3分，抗菌素选择合理2分。查病历、医嘱:原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。考核人员签名总分考核组意见年月日医务科意见年月日手术医生资格准入审批表姓名年龄学历

9、职称科室参加工作时间申请时间原准入资格等级拟申请资格等级申请理由：申请人：科室讨论意见：科主任：年月日手术医师资质准入评定专家组意见：组长：年月日医务科意见：盖章年月日组长：成员：职责：一、制定手术医师资质准入制度及手术评价标准。二、监督管理手术医师资质准入制度的执行。手术医师资质准入评定专家组组长：副组长：成员：职责：一、负责手术医师和麻醉师的技术考核。二、外科手术评价。三、手术医师和麻醉师的手术分级审定。手术医师资质准入评定办公室主任：成员：职责：一、组织手术医师资质的审定。二、协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准。三、定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。专科手术医师资质评审小组普外科：组长：成员：骨科：组长：成员：妇产科：组长：成员：五官科：组长：成员：职责：各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由组长签字确认。