广东省医疗救助经办规程（试行）》.docx

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1、广东省医疗救助经办规程（试行）（征求意见稿）第一章总则第一条【制定依据】为规范统一全省医疗救助经办管理,保障医疗救助对象基本医疗保障待遇权益，持续提升医疗救助一体化服务水平，根据社会保险经办条例广东省社会救助条例广东省医疗救助办法广东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见等有关规定，制定本规程。第二条【适用范围】本规程适用于本省行政区域内医疗救助经办业务，各地医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）按本规程办理。第三条【职责分工】省医疗保障部门负责制定全省医疗救助经办规程；省级经办机构负责组织指导各级经办机构开展医疗救助经办管理服务。各地医疗保障部门可结合本地服务实际，

2、制定本地医疗救助经办规程；各地经办机构负责做好本地医疗救助经办工作。第四条【材料精简】本规程涉及需要医疗救助对象提供的证照材料，可通过政府部门内部核查和部门间信息共享等方式涵盖或者代替的，原则上不再要求申请人提供。第二章医疗救助对象参保管理第五条【参保登记】经办机构依据医疗救助对象身份认定部门推送的身份信息，运用国家医疗保障信息平台未参保医救人员信息查询模块，或综合查询模块核查医疗救助对象是否已自行参保。对于符合资助条件的未参保人员，建立医疗救助对象资助参保信息台账，分类标识资助类别，应于1个工作日内为其办理参保登记手续，原则上实行“先登记参保、后补助缴费”。第六条【资助参保】经办机构完成居民

3、医保参保登记后,应即时运用国家医疗保障信息平台生成对应医疗救助类型“缴费台账”记录，保障医疗救助对象可即时按规定享受医疗救助待遇。第三章经办服务管理第七条【医疗救助待遇核定】经办机构应及时为参保救助对象核定医疗救助待遇，支出型医疗救助对象在支出型困难家庭资格认定之日前12个月内及资格存续期间可享受医疗救助待遇，待遇享受开始时间以出院时间为准。收入型医疗救助对象等救助对象待遇享受时间应与相关部门认定救助身份时间一致。救助对象待遇保障标准及年度起付标准、未参保救助对象救助待遇核定按照广东省医疗救助办法相关规定执行。第八条【医疗救助待遇核定】对住院期间身份发生变化的救助对象，在住院治疗期间终止救助对

4、象身份的，当次住院仍按原救助对象类别享受医疗救助待遇；在住院治疗期间取得救助对象身份的，当次住院起即可按救助对象类别享受医疗救助待遇;在住院治疗期间发生身份变更的，当次住院按照就高不就低原则享受医疗救助待遇。第九条【医疗救助待遇核定】医疗救助对象按照基本医疗保险有关规定办理异地就医备案手续后，在异地联网结算的医疗机构就医，发生的属于医疗救助基金支付范围的合规医疗费用，通过国家、省异地就医结算系统实行一站式直接结算。按规定备案的医疗救助对象，执行医疗救助对象身份认定地救助标准，以及参保地规定的基本医疗保险起付标准、支付比例等有关政策；未按规定备案的医疗救助对象,所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救

5、助范围。第十条【医疗救助待遇核定】对规范办理转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体由统筹地区人民政府确定，避免过度保障。第十一条【医疗救助待遇核定】经办机构应根据各部门动态更新的医疗救助对象退出、死亡等信息，及时办理待遇核销，并做好标记。第十二条【医疗救助待遇结算】已核定医疗救助待遇的救助对象在定点医药机构就医发生的政策范围内的医疗费用，实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务。因非主观原因未能享受“一站式”结算服务的，可由个人先行支付，再通过手工（零星）报销方式办结。鼓励有条件的地区探索与商业保险“一站式”结算，原则上

6、按照基本医保、大病保险、商业保险、医疗救助的顺序进行“一站式”结算服务。第十三条【个人参保缴费补贴】新增的收入型医疗救助对象在有关部门认定其医疗救助对象资格前已经参加当年度居民医保的，按规定资助其参加下一年度的居民医保。符合资格认定地一次性资助有关政策的医疗救助对象，因特殊原因在有关部门认定其医疗救助对象资格后自行参加当年度居民医保的，参保地经办机构可按规定受理“符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴”，具体申办材料按照全省医疗保障经办政务服务事项清单要求执行，并对照清单要求动态调整。第十四条【医疗救助待遇手工（零星）报销】医疗救助对象未能在定点医药机构实现医疗救助费用“一

7、站式”直接结算的，救助对象可向属地经办机构申请医疗救助费用手工（零星）报销。经办机构按照经办原则核对材料是否齐全完整有效，符合条件的予以受理；不符合条件的不予受理，并履行一次性告知职责。申请办理医疗救助费用手工（零星）报销手续的具体材料按照全省医疗保障经办政务服务事项清单要求执行，并对照清单要求动态调整。第十五条【业务审核及查询】经办机构受理个人缴费补贴业务申请后，经审核，符合支付条件的，经办机构应当在接到申请之日起15个工作日内核准并支付。经办机构受理医疗费用手工（零星）报销业务申请后，经审核，符合支付条件的，经办机构应当在接到申请之日起30个工作日内核准并支付。经办机构应当免费向救助对象提

8、供查询核对医疗保险参保和享受医疗救助待遇记录、医疗保险咨询等相关服务。第十六条【主动服务】各级医疗保障部门应加强经办大厅（窗口）服务建设，满足适残化、适老化经办服务要求。各级经办机构应为有特殊困难的医疗救助对象提供绿色通道服务。各地市原则上可根据实际情况委托第三方机构授权进行相关经办代办服务。第十七条【统计分析】经办机构应及时做好医疗救助费用支出情况月报、季报、半年报、年报等各项统计分析工作,强化运行监测，为政策制定提供有力支撑。第四章基金财务管理第十八条【建账管理】医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户（以下简称“财政专户”）管理，各市级经办机构单独设立医疗救助基金支出户，实行专账核算、专项管

9、理、专款专用、统收统支。各级经办机构应做好医疗救助基金建账和记账工作。第十九条【核算基础】医疗救助基金会计核算采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法，会计期间采用公历制起讫日期。第二十条【账务处理】根据国家统一的社会保险基金会计制度规定，合理设置和使用会计科目及明细科目，真实完整记录、核算医疗救助基金收支情况。医疗救助基金收入通过“财政专户存款”“财政补贴收入”“利息收入”“其他收入”等科目核算。经办机构请款及划转年度预付款时通过“支出户存款”“暂付款”“财政专户存款”等科目核算。医疗救助基金支出通过“医疗救助待遇支出”“暂付款”“支出户存款”科目核算，“医疗救助待遇支出”科目下设“资助参保支

10、出”“门诊救助支出”“住院救助支出”等进行明细核算。第二十一条【资助参保请款】经办机构定期汇总经各县（区）经办机构审核确认的医疗救助对象名册及金额，由经办机构向同级财政部门申请资助参保款项。经办机构从医疗救助基金财政专户请款至医疗救助基金支出户，再由医疗救助基金支出户划拨至居民（职工）医保基金财政专户或收入户时，应及时核对款项。第二十二条【费用结算】经办机构应每月定期汇总救助对象上月医疗救助结算数据，及定点医药机构医疗救助医疗费用应付核定等相关汇总信息。经办机构核对信息后，需医疗救助支付的费用从医疗救助基金支出户向定点医药机构支付结算资金。医疗救助费用手工（零星）报销从医疗救助基金支出户中支付

11、。第二十三条【预付款管理】医疗救助预付款额度按照上年度实际费用的30%测算（以十万元为整数），各地市经办机构于每年年初将预付款从财政专户请款至医疗救助基金支出户，每月月结后，当医疗救助预付款结存量低于年初核定预付款额度的30%时应于5个工作日内向同级财政部门发起补足申请。医疗救助预付款专项用于医疗救助结算，每年年末余额结转下一年度抵减预付款额度。其中，医疗救助预付款中异地就医部分的测算和划拨由市级经办机构按省内和跨省异地就医直接结算有关规定执行。第五章监督管理第二十四条【不予支付】救助对象产生的下列情形费用不纳入医疗救助基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；

12、（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；（六）法律、法规、规章规定的其他情形。第二十五条【基金监管】对造成医疗救助基金损失或以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗救助金的个人，以及在医疗救助工作中有违法违规行为的经办机构及定点医药机构，按照医疗保障基金使用监督管理条例等法律、法规、规章的规定处理。第六章附则第二十六条【实施时间】本规程自2024年7月1日起施行，有效期3年。第二十七条【规程调整】本规程由省医疗保障局负责解释。所涉及相关规程如有变更，或国家和省出台新规定的，从其规定。附件2广东省医疗救助经办规程（试行）（征求意见稿）的起草说明为规范统一

13、我省医疗救助经办管理，保障医疗救助对象基本医疗保障待遇权益，持续提升医疗救助一体化服务水平，根据社会保险经办条例（国务院令第765号）、广东省医疗救助办法（粤医保规（2023）4号，以下简称办法）、广东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（粤府办（202240号）等有关文件精神，经研究，起草形成了广东省医疗救助经办规程（试行）（征求意见稿）（以下简称规程（征求意见稿）。现将有关情况说明如下：一、起草背景2023年8月，省局联合多部门印发办法，明确了医疗救助对象范围，资助参保政策、医疗救助费用保障范围及标准、资金筹集和管理、结算服务等方面规定。为助力办法在我省各地落地见

14、效，推动各地医疗救助经办管理规范统一，促进我省医疗救助经办工作高质量发展，我局结合办法等有关文件精神进行研究，起草形成了规程（征求意见稿）。二、主要内容规程（征求意见稿）具体分为六章二十七条，第一章为总则，包括规程的制定依据和适用范围、部门职责分工、以及材料精简原则。第二章为医疗救助对象参保管理，涉及资助参保的办理时限要求和业务操作规范。第三章为经办服务管理，明确了医疗救助待遇核定规则，鼓励有条件的地区探索实行基本医保、大病保险、医疗救助与商业保险的“一站式”结算，规范了个人参保缴费补贴和医疗救助待遇手工（零星）报销政务服务事项的受理、审核、提供查询服务等业务操作，对经办提供主动服务和统计分析等方面做进一步要求。第四章为基金财务管理，明确建账管理、核算基础、账务处理、资助参保请款、费用拨付等业务经办规范。第五章为监督管理，明确不纳入医疗救助基金支付范围的情形以及基金监管要求。第六章为附则，包括实施时间和规程调整等内容。