EHS文件清单之占用、破断道路作业证模板.docx

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EHS文件清单之占用、破断道路作业证模板申请作业单位：工程名称：施工单位：施工地点：施工负责人姓名：电话：作业负责人：作业人员：作业内容：如果作业条件变化、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废。以下所有注意事项必须有人签字确认作业条件确认确认人1电力电缆已确认，保护措施已落实。2电信电缆已确认，保护措施已落实。3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。4己按施工方案图完成施工施工划线。5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。6已进行放坡处理和固壁支撑。7道路施工作业已报：交通部门、消防部门、生产调度、安全部门。8人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子；B、修坡道。9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。10作业现场夜间有充足照明：A、普通灯：B、防爆灯。11作业人员必须佩带防护器具：补充安全措施：本许可证从年月日生效本许可证从年月日终止作业许可证签发现场施工单位负责人签名：现场安全负责人签名：施工主管部门现场负责人意见：施工区域所在单位领导审批意见：签名：签名：施工主管单位责任人意见：施工区域主管单位领导审批意见：签名：签名：相关单位领导审批意见：签名：厂主管领导审批意见：签名：备注：1.企业内部地面开挖、掘进、钻孔、打桩、爆破等破土作业必须办理破土作业许可证。2.许可证应在作业开始日之前三天提交，紧急情况例外。