麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表.docx

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麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量医疗机构公章：年月日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章以上内容由申请人填写县（市、区）卫生4生行政部门审核,见审批人签字：（审批机关盖章）年月日市执法局经办人员意见经办人（签字）：年月日市执法局承办科室意见科室负责人（签字）：年月日市执法局领导审批意见审批人（签字）：年月B市卫生行政部门意见审批人（签字）：年月日.卫生行政部门（签章）年月日腔医疗机构在床位数，栏需同时填写床位数和牙椅数如无病床9只填写牙椅数

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