上海浦昂建筑劳务有限公司“11·2”硫化氢中毒伤亡事故调查报告.docx

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1、上海浦昂建筑劳务有限公司112”硫化氢中毒伤亡事故调查报告2023年11月2日9时50分左右，航头镇航吉路飞云桥路路口污水井内作业过程中发生硫化氢中毒事故，造成2人死亡、1人受伤。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等相关法律法规的要求，以及浦东新区人民政府的授权，由浦东新区应急管理局（以下简称：区应急管理局）牵头，会同上海市公安局浦东分局、浦东新区总工会、浦东新区建设和交通委员会、浦东新区生态环境局、航头镇人民政府，并邀请浦东新区监察委员会派员组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质

2、，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：一、基本情况（一）项目基本情况飞云桥路（圣北河-航吉路）新建工程项目（报建编号：20ZJPD0165）,建设单位：上海地产住房保障有限公司（以下简称“地产公司”）；施工总承包单位：上海建工五建集团有限公司（以下简称“五建公司”）；监理单位：上海住远建设工程监理有限公司（以下简称“住远监理”）；劳务分包单位：上海浦昂建筑劳务有限公司（以下简称“浦昂公司”）。项目施工道路总长618.918米（包含桥梁32米），宽度20米。道路下方敷设污水管499.5米，雨水管611.5米等管线。2022年10月23日取得施工许可，施工许可证编

3、号：20ZJPD0165D01,合同工期366天。2023年10月27日，项目工程通过业主、施工、监理、勘察、设计单位五方验收，事发时处于申报后续相关部门备案验收阶段。（二）相关单位基本情况1.五建公司，统一社会信用代码：9131011513230855XK,成立于1995年09月29日，住所：中国（上海）自由贸易试验区福山路33号5楼B座；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：张勇；经营范围：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动；消防设施工程施工；施工专业作业；建设工程设计；文物保护工程施工。建筑工程机械与设备租赁，专用设备修理，建筑材料、金属

4、材料的销售，树木种植经营，人工造林，园林绿化工程施工，城市绿化管理，市政设施管理等。持有建筑工程施工总承包特级，市政公用工程施工总承包一级，机电工程施工总承包一级，钢结构工程专业承包一级等资质，证书编号：D131075057,安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字2008OlOol1。2.浦昂公司，统一社会信用代码：913101155806105257,成立于2011年08月16日，住所：中国（上海）自由贸易试验区临港新片区宏祥北路83弄1-42号20幢A区A-50室，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：季青；经营范围：建筑劳务分包；建设工程施工；路基路面养护作业；城市绿化

5、管理；园林绿化工程施工；住宅水电安装维护服务；建筑材料销售。持有模板脚手架专业承包不分级，施工劳务企业资质劳务分包不分级等资质，证书编号：D231525479；安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字201202041103.住远监理，统一社会信用代码：913102301322762520,成立于1997年02月28日，住所：上海市崇明区城桥镇东门路108号201室，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：周光人；经营范围：建设工程监理服务，建设工程造价咨询，建设工程招标代理，工程管理服务，工程建设专业领域内的技术咨询、技术服务、技术开发和技术转让。持有房屋建筑工程甲级

6、，水利水电工程乙级，市政公用工程甲级,机电安装工程乙级等资质，证书编号：E231002286o4.地产公司，统一社会信用代码：91310000582104896A,成立于2011年09月05日，住所：中国（上海）自由贸易试验区浦东大道2123号3E-1635室，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：于建斌；经营范围：本市范围内公共租赁住房的建设、租赁经营管理；住房租赁；房地产咨询；工程造价咨询业务；工程管理服务；企业管理咨询；物业管理；建筑装饰材料销售；国内贸易代理；土石方工程施工；园林绿化工程施工；房地产开发经营；建设工程施工；住宅室内装饰装修。（三）项目承发包合

7、同关系情况1.地产公司将飞云桥路（圣北河-航吉路）新建工程项目发包给五建公司，该工程西起圣北河，东至航吉路，道路全长约0.619千米，规划道路红线宽20米，包括道路工程、雨污水排管工程、桥梁工程及绿化、信号灯、交通标志线、合杆工程等。双方于2022年10月签订了飞云桥路（圣北河-航吉路）新建工程项目建设工程施工合同。2 .地产公司将飞云桥路（圣北河-航吉路）新建工程项目监理工程委托给住远监理，由住远监理提供该项目的监理服务，双方于2022年2月签订了建设工程委托监理合同。3 .五建公司将飞云桥路（圣北河-航吉路）新建工程劳务分包给浦昂公司，由浦昂公司承包项目道路、桥梁、雨污水管等工程劳务，涉及

8、的工种有模板工（木工）、混凝土工、钢筋工、砌筑工等及其他零星用工。双方于2023年3月签订了建筑工程施工劳务分包合同和建筑施工安全生产协议。（四）事故相关人员情况1.姚明龙，男，57岁，浦昂公司班组长，留守人员带班负责人，当日作业安排负责人。4 .俞国权，男，60岁，浦昂公司普工，从事清扫、整理等工作。5 .陈爱建，男，38岁，浦昂公司普工，从事清扫、整理等工作。6 .孙洁，男，36岁，五建公司安全员，负责五建公司在飞云桥路（圣北河-航吉路）新建工程项目的安全检查、安全教育培训等工作。7 .刘振俊，男，47岁，五建公司项目施工负责人，负责五建公司在飞云桥路（圣北河-航吉路）新建工程项目的施工组

9、织安排。8 .王强，男，30岁，五建公司项目经理，全面负责五建公司在飞云桥路（圣北河-航吉路）新建工程项目管理工作。9 .华妹，女，54岁，住远监理安全监理工程师，负责飞云桥路（圣北河-航吉路）新建工程项目安全监理工作。二、事故发生经过及救援情况2023年11月2日7时45分左右，浦昂公司姚明龙带领俞国权、陈爱建到飞云桥路靠近航吉路一端由东往西数第二个污水井进行抽水作业，通过水泵水管将污水井内积水抽到旁边的雨水井内。8时15分左右，抽完污水井内积水后，3人到东侧紧邻航吉路的污水井抽水，期间由于抽水管太短无法够到污水井底部，姚明龙离开现场去买了一根新水管回来。9时10分左右，井内积水基本抽完，俞

10、国权下井清理垃圾，并将清理出的垃圾放在系有绳子的桶内，陈爱建在井口负责将装好的垃圾桶拉上来并放入井口旁的手推车内，姚明龙在一旁监护。9时20分左右，井下垃圾基本清理完毕，俞国权提出把井内的封头打掉，姚明龙回到项目部拿了冲击钻返回现场，将冲击钻交给俞国权，俞国权随后开始使用冲击钻开封头，9时30分左右，俞国权打开部分封头后，污水从封头处涌出，随即俞国权晕倒在井下，姚明龙呼叫没有反应，让陈爱建下井查看，陈爱建下井不到2分钟也没有了回应，路过现场的同班组工友倪林初见状想要下井，被姚明龙制止，随后姚明龙把原先系在桶上的绳子放到井内，并招呼路过的旁边住宅小区门卫周才良和现场的同班组工人倪金忠、倪林初一起

11、拿着绳子，自己屏住呼吸下井，先把绳子绑在陈爱建身上，让井口的人员将陈爱建拉出，然后再放下绳子，再绑到趴倒在污水中的俞国权身上，由井口人员将人拉出后，姚明龙自行从钢直梯爬出井口后昏迷，现场人员拨打了“120”急救电话，10时09分,“120”救护人员到场后将俞国权、陈爱建、姚明龙送周浦医院进行抢救。11时17分左右，俞国权、陈爱建经医院抢救无效死亡。姚明龙经救治后苏醒，转至上海市第六人民医院进行高压氧仓治疗，11月5日出院。三、现场勘查、鉴定及调查取证情况（一）事故现场勘查情况1 .事发现场位于飞云桥路-航吉路路口的新建道路污水井内，井口直径0.85米，井深约2.85米，井内水深约0.5米。现场

12、设置有施工围挡，污水井井盖处于打开状态，井内有一钢直梯伸至井底，井口停放有一辆装有垃圾的手推车，旁边有绿色塑料桶、水泵、绳子和脱下的工作服（见图一、图二）。图一图二2 .作业现场未见防毒面具、便携式气体检测仪、安全带（安全绳）、防爆型对讲机、正压式空气呼吸器等有限空间作业所需的安全防护装备。3 .2023年11月2日11时30分左右（事发后约2小时），浦东新区疾病预防控制中心使用PGM-7800多气体检测仪进行了现场检测，结果显示，事发污水井的硫化氢浓度为99.9ppm（已达检测仪检测上限），一氧化碳浓度84ppm,氧气20.4%。4 .井口东侧航吉路于2023年6月竣工，航吉路污水主管事发前

13、已投入使用。（二）相关单位安全管理情况1.地产公司的安全管理情况（1）地产公司成立了项目管理部，项目部每天安排人员不定时对现场进行安全巡查，每周组织召开一次安全会议，会议上进行了重大事故隐患排查整治工作的宣传、布置，聘请第三方公司对工地进行重大事故隐患排查、安全检查；每周不定时组织由总包、监理方一起参加的安全检查，有相关会议及检查记录。(2)地产公司在2023年10月27日五方验收会议上明确了现场验收完成后的后期工作重点，飞云桥路(圣北河-航吉路)新建工程竣工验收专题会议会议纪要中第5条“遵守上海市排水与污水处理条例(2019)第27条规定I在竣备阶段，进行排水管线的日常巡检及维保工作，如日常

14、巡查过程中发现管道内存在积水等情况，及时上报项目部，由项目部组织人手进行管道抽水工作等，并安排专人旁站监督J；第6条“待市政验收通过后，根据上海市排水与污水处理条例(2019)第26条规定2,向区水务部门办理内部排水设施接入手续，待水务部门审批通过后，按照相关规定进行后续管线接入市政主管施工J;第7条“针对第六条，总包方已对本项目危险源进行辨析，本项目与航鸣路、圣中河路、航吉路均有市政管道交汇，但因为航鸣路与圣中河路尚未施工完成，故本项目只存在与航吉路的市政管线交汇，交汇处的封堵拆封的重大事故隐患，按照相关文件要求，I上海市排水与污水处理条例第二十七条排水单位和个人应当对内部排水设施进行维护和

15、管理。排水单位和个人可以委托专业化单位实施维护和管理。排水与污水处理设施运行维护单位应当定期检查排水单位和个人的排水接入情况，并建立管理档案。排水与污水处理设施运行维护单位发现排水单位和个人有雨水管道和污水管道相互混接、混排行为的,应当立即告知排水单位和个人进行整改，并向区水务部门报告。有关部门应当及时对整改情况进行监督检查。2上海市排水与污水处理条例第二十六条排水单位和个人通过在线政务服务平台等方式，向区水务部门办理内部排水设施接入手续，连接排水与污水处理设施。对于建筑面积在一定规模以下的建设项目，其内部排水设施的接入，由区水务部门负责连接排水与污水处理设施。该项施工需专业单位进行，总包合同

16、清单内无相关内容J;第8条“总包方明确了下阶段雨污水管道市政验收前的工作安排和责任，施工负责人通过和劳务单位中的施工班组长的联系和落实，要求其对已完成沥青路面实施清理和整修，对管道已完成段加强巡视和抽排水工作，避免后续因积水等问题影响镇市政办检查复核，施工负责人及时安排现场安全和技术人员及辅助人员加强巡视继续严守岗位职责J2 .五建公司的安全管理情况(1)管理人员资质资格情况五建公司项目经理王强持有上海市住房和城乡建设管理委员会制发的建筑施工企业项目负责人安全生产知识考核合格证书，证书编号：沪建安B(2022)0094566o项目生产经理刘振俊持有上海市住房和城乡建设管理委员会制发的建筑施工企业项目负责人安全生产知识考核合格证书，证书编号：沪建安B(2021)0009456o项目安全员孙洁持有上海市住房和城乡建设管理委