中医内科主治医师资格笔试相关专业实践能力考点解析(12)：问诊.docx

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1、诊断学基础一第二单元问诊问诊的内容1.一般项目包括姓名、性别、年龄、婚否、出生地、民族、工作单位、职业、现住址、就诊或入院日期、病史记录日期、病史叙述者等。2 .主诉指病人就诊的主要原因，是感觉最明显、最痛苦的症状或体征及持续时间。主诉要有显著的意向性，确切的主诉常可提供对某系统疾病的诊断线索。尽可能用患者自己的言词，不用诊断用语。如“反复上腹隐痛8年，解黑大便2天”，“活动后心慌、气短2年，下肢水肿1周”，“进行性吞咽困难1月余”等。对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可用以下方式记录主诉。如“血糖升高2个月，入院进一步检查”，“发现胆囊结石2个月，入院接受手术治疗”。3

2、 .现病史起病情况：起病时间、起病急缓、有无病因或诱因等。主要症状特征：包括症状的部位、性质、持续时间和程度等。病因和诱因：应询问与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染、遗传、变态反应等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪激动或抑郁、饮食起居失调等）。病情发展与演变过程：起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。伴随症状。诊治经过。患者的一般情况。4 .既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种、过敏史等，尤其是与现病有密切关系的疾病的历史。如冠心病的患者，应当询问过去是否有过高血压病、血脂异常、糖尿病等；对风湿性心脏病患者，应询问过去是否有反复咽痛、游走性关节痛等；对肝硬化的患者，应询问过去是否有过黄疸、营养障碍及酗酒史；气胸患者，应询问既往有无肺结核、慢性阻塞性肺疾病等。5 .个人史社会经历：出生地、居住地区和居留时间、受教育程度、经济生活和业余爱好。职业和工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食的规律与质量、烟酒嗜好与摄入量，以及异嗜癖和麻醉毒品等。冶游史。

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