2024多学科综合治疗慢性肾脏病相关性瘙痒症.docx

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1、2024多学科综合治疗慢性肾脏病相关性瘙痒症世界肾脏日是一项全球性的认知活动，旨在增强人们对肾脏健康的了解和关注。慢性肾脏病（CKD）相关性瘙痒症（CKD-aP）是尿毒症患者的常见并发症，但其知晓率和治疗率都不尽如人意。CKD-aP发病原因非常复杂,包括尿毒症毒素的积累、皮肤干燥、神经病变等，严重降低患者的生活质量，导致睡眠质量下降、焦虑、抑郁等问题。单一学科的治疗手段可能难以全面解决这些问题，肾内科医生应与皮肤科医生协作，对CKD-aP进行诊治。必要时还应联合心理科、外科医生对患者进行治疗，如发生焦虑、抑郁等心理问题的患者，需要进行心理治疗；由继发甲状旁腺功能亢进症引起的CKD-aP患者，可

2、进行手术切除甲状旁腺。肾内科治疗在CKD-aP的治疗中，肾内科医生通过透析、药物治疗等方式来帮助患者控制CKD的发展，处理CKD引起的代谢紊乱、尿毒症毒素积累、内源性阿片类物质紊乱等对皮肤带来的影响。（1）改善透析充分性尿毒症毒素在体内堆积，血钙和磷水平升高，以及血液中甲状旁腺素水平升高均可导致CKD-aPoT殳情况下，尿毒症患者需要通过血液透析来替代肾功能，但是血液透析只能清除血液中的小分子毒素和少量中分子毒素,对于大分子毒素的清除效果并不理想。对此，可以考虑改良透析治疗方式，改善透析充分性。增加透析液用量：通过增加透析液的用量，可以提高透析的清除效率，帮助清除体内的尿毒症毒素，减轻症状。使

3、用高通量透析器：高通量透析器具有更高的透析效率，可以更有效地清除毒素，改善患者的尿毒症症状。高通量血液透析还能清除中大分子毒素，同时降低患者的微炎症状态。血液灌流冲击疗法：对于难治性CKD-aP患者，可尝试使用血液灌流冲击疗法，帮助清除体内大分子毒素，从而缓解皮肤瘙痒问题。(2)药物治疗针对瘙痒介质系统用药：CKD-aP患者存在瘙痒介质(组胺、P物质、细胞因子等)产生过多的情况时,临床上常用抗癫痫、抗组胺或抗过敏药物,如加巴喷丁、他克莫司、阿瑞匹坦，但存在止痒效果不明显、不良反应不耐受的问题。研究表明，抗组胺药对CKD-aP无效或效果较差;相较于加巴喷丁，氯雷他定有效且耐受性更高1JO阿片受体

4、激动剂和拮抗剂：CKD患者内源性阿片类物质紊乱导致血清B内啡肽/强啡肽比值升高，进而引起机体皮肤细胞和免疫细胞的阿片受体过度激活，从而诱发瘙痒。针对阿片类受体紊乱引起的顽固性尿毒症瘙痒,可使用阿片受体激动剂和拮抗剂，例如盐酸纳味拉啡、纳曲酮等。其中，盐酸纳吠拉啡是一种高选择性的啜体激动剂，能够明显减轻CKD-aP患者的瘙痒程度、减少搔抓行为，并改善睡眠障碍。这一治疗方法从机制上出发，对于精准治疗CKD-aP、缓解瘙痒症状具有显著效果。皮肤科治疗对于CKD-aP的诊断，为了避免误诊，最好由皮肤科医生进行初步评估,以排除其他皮肤疾病造成的瘙痒20在CKD-aP的治疗中，皮肤科医生也扮演着重要的角色

5、。他们可以为患者提供专业的皮肤护理建议，缓解因皮肤干燥引起的瘙痒症状，以减轻症状和改善生活质量；处理因搔抓导致的抓伤、感染等。(1)皮肤护理：保持皮肤清洁、湿润，使用温和的清洁剂和沐浴露，避免过度洗澡和摩擦皮肤。选择含有芦荟、维生素E等成分的保湿润肤剂，有助于缓解皮肤干燥和瘙痒。约85%的CKD-aP患者会出现皮肤干燥症状,进一步加重瘙痒强度。润肤剂通常能够有效改善干燥症状,缓解瘙痒,而且几乎没有不良反应。因此，润肤剂可作为治疗皮肤干燥、瘙痒症状的一线治疗方法3o(2)药物治疗：CKD-aP患者外用药物如辣椒辣素乳膏、他克莫司软膏等，有助于减少炎症、缓解瘙痒。如果患者抓伤皮肤，发生感染，需对患

6、处进行消毒，并根据感染严重程度开具抗生素进行治疗。(3)光疗：光疗作为一种物理治疗方法，已被广泛用于皮肤科，治疗各种皮肤疾病，包括CKD-aPo光疗缓解皮肤瘙痒的机制尚未明确，可能与光照引起瘙痒物质失活、具有止痒作用的光合物形成和维生素D的产生改变离子分布有关。目前，治疗CKD-aP常用的光疗方法有紫外线A波、宽谱紫外线光和窄谱紫外线光。其中，窄谱紫外线光治疗较为安全有效，红斑并发症少，是现在首选的光疗方式。(4)药浴：CKD-aP患者通过药浴,可以让药物成分渗透到皮肤深层，促进皮肤发汗、新陈代谢，排泄体内毒素，从而减轻瘙痒症状和炎症。此外，药浴还具有舒缓神经和放松身心的作用，有助于提高患者的

7、生活质量。外科治疗(1)甲状旁腺切除术：甲状旁腺功能亢进症会导致CKD-aP,通过透析治疗和药物治疗改善瘙痒症状效果不理想的情况下，可考虑行甲状旁腺全切术。该手术可有效降低甲状旁腺激素水平，减轻其对皮肤的不良影响，从而改善瘙痒症状。(2)肾移植：对于一些顽固性中重度CKD-aP患者，即使经过一系列常规治疗手段仍无法解决瘙痒问题的情况下，或可考虑进行肾移植。肾移植能够从根源上治愈CKD-aPz通过恢复正常的肾功能，减轻或消除尿毒症毒素的积累，从而有效缓解瘙痒症状。除了上述的学科外,CKD-aP的多学科协作治疗还可加入心理、医学检验、药学、护理等学科的医生,共同参与制定并执行治疗方案，以最大程度地

8、满足患者的治疗需求。通过整合多学科的专业知识和资源,可以为CKD-aP患者提供全面且个体化的治疗方案，不仅能更有效地缓解瘙痒症状，还能提高患者的生活质量，从而达到改善预后，延长生存期的目的。希望在未来的临床治疗中，多学科治疗全面应用于CKD-aP,可造福广大患者。参考文献：1JhaCM,DastoorHDzGopalakrishnanN,HoltSG.ObstaclestoEarlyDiagnosisandTreatmentofPruritusinPatientswithChronicKidneyDisease:CurrentPerspectivesJntJNephrolRenovascDis.2022Dec6;15:335-352.2ManentiL,LeuciE.Doyoufeelitchy?Aguidetowardsdiagnosisandmeasurementofchronickidneydisease-associatedpruritusindialysispatientsJ.CIinicalKidneyJournaIz2021.3TwycrossR,GreavesMW,HandwerkerHzetaLItchscratchingmorethanthesurface.QJM.2003;96(1):7-26.