2024抗骨质疏松治疗要点.docx

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1、2024抗骨质疏松治疗要点骨质疏松症是由多种原因导致骨密度降低、骨质量下降的全身性代谢性骨病，以骨脆性增加、骨折易发为特征，是一种最常见的骨骼疾病。骨质疏松症多见于绝经后女性和老年男性，根据病因可将其分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症：包括绝经后骨质疏松症（I型I老年骨质疏松症（11型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型），I型一般发生在女性绝经后5-10年内，n型一股指70岁以后发生的骨质疏松，特发性骨质疏松症主要发生于青少年。继发性骨质疏松症：是指因影响骨代谢的疾病和/或药物（如糖皮质激素、睡嘤烷二酮类药物、抗癫痫药物、促，性腺激素释放激素类似物、质子泵抑制剂、芳香化酶

2、抑制剂、抗病毒药物和过量甲状腺激素等）及其他明确病因导致的骨质疏松。骨质疏松症的用药抗骨质疏松症药物主要包括骨健康基本补充剂（钙剂、维生素D）、骨吸收抑制剂（双瞬酸盐类药物、降钙素类药物、选择性雌激素受体调节剂等骨形成促进剂（甲状旁腺激素类似物）和活性维生素D及其类似物等。01.骨健康基本补充剂钙剂和维生素D为骨质疏松症预防和治疗的基础措施。钙剂包括碳酸钙和枸椽酸钙等,碳酸钙含钙量高,人体吸收率高,易溶于胃酸；枸椽酸钙含钙量较低，水溶性较好，可减少肾结石的发生，适于胃酸缺乏和有肾结石风险者。注意事项： 常见不良反应包括：上腹不适和便秘等，枸椽酸钙的胃肠道不良反应相对较小。 高钙血症和高钙尿症时

3、应避免使用，超大剂量钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。 钙剂中的钙离子可与氟唾诺酮类药物发生络合，致药物吸收障碍，降低药物血药浓度-时间曲线下的面积（AUC）,易造成抗感染治疗失败。维生素D包括维生素D滴剂（胶囊型）等，与钙剂联用可降低发生骨质疏松性骨折风险，另外，适当补充维生素D可以促进其他抗骨质疏松药物的疗效更好地发挥。明显缺乏维生素D的老年骨质疏松症患者在使用普通维生素D纠正营养缺乏的同时，可以在医生指导下，使用活性维生素D进行抗骨质疏松症治疗。注意事项： 需要定期监测血钙和尿钙浓度，以防引起高钙血症和高磷血症。 不推荐使用活性维生素D纠正基础维生素D缺乏，不建议一年内多次使用较大剂

4、量普通维生素D进行补充治疗。02.骨吸收抑制剂包括双瞬酸盐类药物、降钙素类药物、选择性雌激素受体调节剂等。 双瞬酸盐类药物首选有较广谱的抗骨折药物，如阿仑瞬酸钠、利塞瞬酸钠、嗖来瞬酸等。低、中度骨折风险人群如年轻的绝经后妇女、骨密度水平较低但无骨折史的人群应首选口服双瞬酸盐类药物,如阿仑瞬酸钠、利塞瞬酸钠；口服不能耐受、存在禁忌证、骨折高风险人群、多发椎体骨折或髓部骨折的老年患者以及骨密度极低人群可考虑注射制剂，如嗖来瞬酸等。陛来瞬酸可增加骨质疏松症者腰椎和骰部骨密度，降低椎体、非椎体和骸部骨折的风险。注意事项： 不良反应包括：胃肠道反应、一过性流感样症状、肾脏毒性、下颌骨坏死、非典型股骨骨折

5、（大腿或腹股沟部位疼痛）等。 活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎及功能性食管活动障碍者慎用;患有严重口腔疾病或需接受牙科手术者，不建议使用；肌酊清除率35mLmin者禁用。 口服双瞬酸盐类药物5年或静脉使用嘤来瞬酸3年后,需重新评估患者病情以决定是否继续用药。 降钙素类药物包括鳗鱼降钙素类似物（依降钙素鞋鱼降钙素等，可抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量、减少骨量丢失并增加自身骨量、缓解骨痛，尤其是由骨质疏松症、骨折引起的骨痛有明显缓解。注意事项：不良反应包括：面部潮红、恶心等，偶有过敏现象。有潜在增加肿瘤风险的可能，连续使用T殳不应超过3个月。 选择性雌激素受体调节剂包括雷洛昔芬等，可

6、用于治疗绝经后骨质疏松症，降低椎体骨折风险。注意事项： 该药可能引起深静脉血栓和肺栓塞的发生。 禁用于有静脉栓塞病史及有血栓倾向者，如长期卧床和久坐者。用药前应严格评估血栓栓塞风险。03.骨形成促进剂包括甲状旁腺激素类似物，如特立帕肽，可间断小剂量使用以刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，并降低椎体、非椎体骨折风险。注意事项： 常见不良反应包括：恶心、肢体疼痛、头痛和眩晕。 特立帕肽疗程不应超过2年，使用2年后有形成骨肉瘤的风险。停药后应序贯使用抗骨吸收药物治疗，以维持或增加骨密度，持续降低骨折风险。04.活性维生素D及其类似物包括a-骨化醇、骨化三醇等，此类药物更适用于老年人、肾功能减

7、退及1。羟化酶缺乏或减少者。-骨化醇无需肾脏代谢活化但需肝脏25羟化酶活化后才有生物学活性，骨化三醇有完全生物学活性。另外，-骨化醇升高血钙的作用弱于骨化三醇,半衰期长于骨化三醇,停药后作用消失约需1周；骨化三醇半衰期短，停药后作用消失也较快（2-3天1注意事项： 活性维生素D及其类似物致高尿钙的风险明显高于普通维生素D,特别是联合补充钙剂时，其剂量越大，发生高钙血症的风险越高。治疗期间应注意监测血钙和尿钙，特别是同时补充钙剂者。 肾结石患者慎用，高钙血症患者禁用；与洋地黄联用易诱发心律失常；与睡嗪类利尿剂联用,可增加高钙血症的风险；维生素D与含镁药物合用,可引起高镁血症，特别是对于慢性肾衰竭

8、患者者。抗骨质疏松症药物在骨质疏松性骨折中的选用01.骨质疏松性骨折围手术期疼痛、急性骨丢失降钙素类药物（鞋鱼降钙素、鳗鱼降钙素等）对缓解骨质疏松性骨折产生的骨痛明显，通过作用于中枢神经受体，升高脑内-内啡肽，调节神经细胞内钙浓度及抑制炎症组织生成前列腺素等方式缓解疼痛。此外，骨质疏松患者发生骨折后应尽早使用降钙素类减少骨折后急性骨丢失，建议在骨质疏松性骨折的制动期间中短期（3个月）使用。02.骨质疏松性骨折内植物骨质疏松性骨折内固定术后,双膝酸盐类药物可减少内固定周围骨量丢失、提高内固定物的稳定性、降低内固定松动/移位发生率以提高内固定手术疗效。骨质疏松性骨折人工关节假体置换术后,双瞬酸盐类

9、药物可减少假体周围骨量丢失、提高髓部骨量、降低假体松动发生率以提高假体置换手术疗效。骨质疏松性椎体骨折椎弓根内固定手术后，甲状旁腺素类似物特立帕肽可提高椎体骨量和骨质量、增加骨-螺钉界面把持力、降低椎弓根螺钉松动发生率以提高椎体内固定手术疗效。骨质疏松性骨折内固定术后，甲状旁腺素类似物特立帕肽可促进骨痂形成、提高骨痂矿化程度、改善骨骼生物力学特性。参考文献：1原发性骨质疏松症基层诊疗指南(2019年)J.中华全科医师杂志2020,19(4):304-3152原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)J.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017/0:413-4333骨质疏松症中西医结合诊疗指南J.中华医

10、学杂志,2019,99(45):3524-35304原发性骨质疏松症社区诊疗指导原则J.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2019,12:1-10中国老年骨质疏松症诊疗指南(2018)J.中国骨质疏松杂志,2018,24(12):1541-15576维生素D及其类似物在慢性肾脏病患者中应用的中国实践方案(2019版)J.中华内科杂志,2020,59(2):104-1127维生素D及其类似物临床应用共识几中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018,11:1-118老年人维生素D临床应用专家共识(2018)J.中华老年医学杂志,2018,37(9):953-9579中国骨质疏松性骨折围手术期处理专家共识(

11、2018)几中国临床医学,2018,25:1-1010骨质疏松性骨折诊疗指南几中华骨科杂志,201737(1):1-611骨质疏松性椎体压缩性骨折患者抗骨质疏松规范治疗专家共识J.中华医学杂志,2018z98(11):803-80612骨质疏松性骨折围手术期干预指南J.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018,11:438-44313骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识J.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018/1(5):430-43214药学专业知识(二)M.北京:中国医药科技出版社,2015:065-06615王建业等.临床药物治疗学-老年疾病M.北京:人民卫生出版tt,2017:390-391