2024早期补液对于预防急性胰腺炎并发症.docx

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1、2024早期补液对于预防急性胰腺炎并发症急性胰腺炎（AP）是常见的消化系统疾病。在我国，AP常见的病因按照发病Jl质序依次为胆源性、高甘油三酯血症（HTG）、酒精性。其他少见原因包括外伤、药物、感染、高钙血症、肿瘤等。近期AmericanJournalofGastroenterology发表了关于AP的管理指南。指南中提出了许多实用性的内容和细节,涉及到AP的诊治和管理。美国胃肠病学会关于AP的管理提出了建议大纲（表1）。我们一起来学习这些大纲中的实用内容,并与我国中国急性胰腺炎诊治指南（2021）的主要部分进行比较，看看它们之间有何异同吧！表1AP管理大纲0管理方面内容具体宿命证据的级焉因学

2、建议对AP患者进行腹部超声检音，明说是否为胆源性腺脓炎，若初期检查不确定，可考虑再次夏查低特发性AP患者，建议再次进行超声/MRI或内域检直，明确有无其他额外屿出现任初期管理对AP患者应进行适度的液体复苏.若血容E不足，需继坡追加补充低乳酸格林液复苏故果更优于生理盐水低ERCP建议早期药物治疗而不是ERCP,且急性期ERCP应在没有急性胆汁性腴雌眄72,JxW内M低预防PEP直肠使用呻除美辛可以预防高风跄PEP发生中等接受Wl咪美辛治疗的PEP高风险患者，直肠中放总腴管支架低抗生素在AP中应用建议重症AP患者预防性使用抗生素极低感染性坏死性胰腺炎有条件反对细针妾剌（FNA）极低AP营养:纺轻度

3、AP患者，建议24-48d同内接受宫养曙养治疗低轻度AP患者，建议低脂固态食物逐渐过度，而非液态逐渐过度到固态低ERCP:内镜逆行胰胆管造影；PEP:ERCP后胰腺炎；FNA:细针穿刺AP的诊断关于AP的诊断，两部指南都建议用以下指标作为诊断依据：在胰腺炎可能出现腹痛的部位发生典型与不典型的腹痛；血清淀粉酶/血清脂肪酶均在正常参考值的3倍以上(脂肪酶特异性优于淀粉酶)；腹部影像学的改变。关于影像检查时机，两部指南略有区别：美国管理指南指出48-72小时无改善时可考虑进行CT检查;而我国的建议是在症状持续72小时后。CT的检查重点在于评估局部并发症，如胰腺坏死等。关于病因的追溯，美国指南提出：若

4、患者没有大量饮酒史及胆道疾病病史，应积极筛查血清甘油三酯水平，一般在1000mgdl(11.3mmolL)以上;当TG水平小于5.65mmolL发生AP风险明显降低网;40岁以上AP发生原因不详，应将重点倾向于胰腺肿瘤方面；若没有明显导致AP再次发作的病因，在适合手术的患者中，建议行胆囊切除术，降低AP复发风险。美国胃肠病学会将特发性和复发性AP定义为急性胰腺炎管理。在我国则被列为慢性胰腺炎进行治疗和管理（表2）。表2美国胰腺炎部分病因与我国对比表25美国中国特发性胰腺炎多种实验室及影像学检查均无阳晔现的作排除任何病因后仍出现的胰腺炎即使确定诊断，在治疗后仍有20-29%的患者再次出现AP发作

5、复发性胰腺炎：患者至少次急性胰腺炎发作，缓解期胰腺无异常组织该改变，是一种特殊类型的复发性胰腺炎复发性AP危险因素：男性、吸烟和酒精摄入者酒精性胰腺炎：患者乙醇摄入量男性超过80gd,女性超过60gdf持续2年以上，排除其他酒精性AP是持续酒精的滥用未能治疗的胆结石等胆道疾病也是AP复发原因慢住胰腺炎一种遗传、环境等因素引起的胰腺组织进行性慢性炎症性疾病。临床以反复的上腹痛、胰腺内外分泌功能不全为主遗传性胰腺炎在两代或以上的亲属中，存在至少2个一级亲属或至少3个二级亲属CP患者3c糖尿病继发于胰腺疾病的糖尿病，常发生在CP患者中*CP:慢性胰腺炎中度重症.重度AP的定义及预测美国与我国对AP的

6、严重程度定义有一定的差异性:表3中度、重度AP两国定义区别AP程度美国中国持续的器官衰竭（48小时内无法缓解）感染性胰腺（胰周）坏死或持续性（48h）器官功能障碍器官衰竭定义包括：器官功能障碍的诊断标准基于改良MarShaII评分系统，任何器官评分2分可定义的器官功能障碍三AP休克（收缩压低于90mmHg）;肺功能不全（Pao2小于60mmHg）;肾衰竭（补液后血肌酊大于2mgdl）;胃肠道出血（在500ml24hUtt）;或进行马歇尔系统评分中度重症短暂的器官衰竭（48小时内）和就局部并发症出现一过性（48h）器官功能障碍和（或）局部并发症我国分级修订版Atlanta分级（RAC）及基于决定

7、因素的分级（DBC）*Marshall:马歇尔其中我国可分为RAC及DBC分级量表,前者使用居多早期抢救及液体复苏AP患者可因血管通透性增加，导致液体进入腹膜等部位；患者还可能出现呕吐及无法进食，液体摄入量进一步减少。机体容量灌注不足可引起胰腺坏死及机体死亡。积极补液具有明显积极的意义：Normal Pancreasincreased Intravascuiar FiUKI Loss-Decreased Intravascular volume (Hematocnt nses)Decreased Blood Flow to Kidneys (BUN n$M)-Decreased Blood F

8、toW io PanaeasIschemic changes in the Pancreas due to decreased perfusionNecrotizing Pancreatitis图2静脉补液在胰腺炎中的意义美国指南建议乳酸格林溶液作为液体复苏的首选，而我国指南中则建议：生理盐水和乳酸格林溶液均可作为液体复苏的首选。de-Madiera等人的一项试验结果指出：入院前无休克患者，适度补液与积极补液可以获得一样的效果。该试验结论与我国指南中补液建议有一定的区别（表4）:表4我国与美国指南静脉复苏对比国家非休克休克美国不超过15mHg-Ih-I10mlkg-Ih-1大多数AP患者在24

9、小时内补液达到34L可明显改善中国开始时，推荐以5-10mH0.5m卜kgh-复苏成功标准平均动脉压65mmHg(1mmHg=0.133kPa)中心静脉压8-12mmHg中心静脉血氧饱和度70%其中美国指南指出：在疾病早期24小时内复苏效果最佳；复苏6小时重新进行评估生命体征及实验室相关指标；随后24-48小时内再次进行评估,目标是降低尿素氮（BUN）。ERCP适用指征及预后我国与美国的对比区别如下（表5,图3）:表5两国ERCP及PEP适应症及预防对比表美国中国适应症AP合并胆管炎的患者巾，进行ERCP可以降低发病率和死亡率没有胆管炎或黄疸的情况下，若可疑CBD,应优先使用MRCP或腹部超声

10、筛查CBD情况，避免直接使用ERCP进行诊断胆源性胰腺炎合并胆管炎患者首选ERCP,并在24小时内完成持续性胆道梗阻的患者可使用ERCP治疗，手术时间可延长至入院后72小时内PEP两国指南指出：术前直肠使用回咻美辛或术中留置胰管支架均可降低发病率*CBD:胆管结石MRCP:核磁共振胰胆管成像综合上述表格，结合文献，我国的胆总管结石检查分层图如下:*EUS:超声内镜土：可疑阳性图3胆总管结石筛查流程图抗生素在AP中的常规使用AP患者出现严重感染性并发症是导致患者死亡的主要原因。然而早期发展的SIRS可能与败血症难以区分。建议只有在确定感染源或感染灶时，包括各种培养物阳性等，可启动抗生素治疗。美国

11、指南中指出：与无感染坏死性胰腺炎相比，感染坏死性胰腺炎死亡风险更高。也因此提出：预防胰腺坏死感染很重要。尽管使用抗生素预防重度AP证据质量较低。综合以上，美国指南提出关于抗生素治疗AP的建议：无菌性坏死AP不使用抗生素，但对于感染性坏死及手术切除必须使用抗生素；感染性部分坏死AP患者使用抗生素治疗，部分需引流的患者可能因抗感染治疗有效而无需进一步引流处理；同时与我国一致的是，不建议常规预防性使用抗生素或抗真菌药物；在CT引导细针穿刺上，美国指南现阶段也有一定的争议性。最终手术的患者并不会因为穿刺结果而改变。指南中对于CT引导细针穿刺只是很低的证据推荐。我国不主张对怀疑感染性胰腺坏死常规行CT引

12、导下细针穿刺检查。营养支持及喂养既往普遍认为胰腺炎均应该禁食处理，但随着认知的不断加深，我国与美国均建议轻症急性胰腺炎（MAP）应尽早开放饮食。但在中度重症急性胰腺炎（MSAP）及重症急性胰腺炎（SAP）上，两国指南之间有争议，起始喂养时机及肠内营养有不同推荐意见（表6）。表6肠道营养支持中美对比表【2,4】MAPMSAPSAP美国尽早（2448小时内）启动口服喂养，从低脂固态食物开始星胃管的形式进行肠内营养补充是较为合适的措施。但早期24小时内喂养是否可以降低并发症和死亡率仍有一定争议巾国流质，低脂或正常脂含量，软食或普食，但要依病情确定尽早实施鼻导管肠内营养支持（入院后2448小时内）。进

13、行肠内营养时积极观察症状及体征，定期评估生命基本实验室指标*美国指南还建议：除非无法进行肠内营养，不然尽量避免选择肠外营养两国对手术持不同推荐意见胆囊切除术：两国指南一致认为，在轻度胆源性胰腺炎中，入院后行胆囊切除术可以很大程度降低复发性胆结石并发症。且应该在出院前就应该进行该手术。我国还推荐MSAP及SAP患者可在发病后1-3个月实施手术。美国指南还指出：对于MAP且无法接受手术的患者，如老年/有严重并发症群体等，可选择胆道括约肌切开术。该手术已经被证实对预防复发性胆源性AP有效。坏死部位切除：在以往的认知中，普遍认为不切除坏死部位，则感染的风险会增加接近1oo%随着认知的不断加深,坏死部位

14、及时清创受到了较大的争议。现阶段更主张的是（附流程图4）:临床稳定者，术前接受2-4周抗生素治疗;对于有症状的胰腺坏死患者来说，将微创手术与内窥镜引流结合在一起的方法似乎更有效、更安全，住院时间也会进一步缩短。*胰腺微创手术包括：腹腔镜手术、放置导管引流及内镜手术图4美国指南针对胰腺炎手术建议流程图我国指南则推荐：对于感染性胰腺坏死(IPN),主要治疗手段包括应用抗菌药物、经皮穿刺引流(PCD)或内镜下穿刺引流、外科视频辅助清创或内镜下清创及开腹手术。同美国指南一样，部分患者在合理规范的抗生素治疗后恢复可，则无需手术治疗。我国IPN的手术策略(Step-UP策略)为：首先进行穿刺引流，对引流效

15、果不佳的患者依次进行视频辅助清创和开腹手术。随着内镜技术的进步,内镜下Step-up手术使用逐渐增多，目前是许多中心IPN手术的选择方案。参考文献：川中华医学会,急性胰腺炎基层诊疗指南(2019年)J,中华全科医师杂志,2019,18(9):827-831.2TennerS1BaillieJzDeWittJ1VegeSS;AmericanCollegeofGastroenterology.AmericanCollegeofGastroenterologyguideline:managementofacutepancreatitis.AmJGastroenterol.2013Sep;108(9):1400-15;1416.中华医学会外科