2024经皮二尖瓣缘对缘修复术的围手术期管理.docx
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1、2024经皮二尖瓣缘对缘修复术的围手术期管理经皮二尖瓣缘对缘修复术(percutaneousedge-to-edgemitralvalverepair,PMVR)(代表产品为MitraCIip),是一种经导管介入途径通过夹合二尖瓣反流区的前瓣和后瓣,从而治疗二尖瓣反流(mitralregurgitation,MR)有效且安全的治疗技术。PMVR因其无需开胸、创伤小、无需体外循环支持、手术安全性高等优点,已成为治疗MR的一种新的选择。外科换瓣或修复治疗仍是二尖瓣关闭不全患者的首选,但对于高龄、有开胸病史、心功能差且合并多器官功能不全的患者,外科手术风险大,甚至部分患者不能耐受。而且,外科治疗对于
2、功能性MR尤其是缺血性MR的效果差,存在着争议。2020年美国心脏协会/美国心脏病学会指南推荐(推荐等级2A,证据等级B-NR)MitraCIip可以应用于外科极高风险或外科禁忌的退行性二尖瓣反流(degenerativemitralregurgitation;DMR)患者。接受PMVR的患者,可以是中重度及以上DMR患者,也可以是中重度及以上功能性二尖瓣反流(functionmitralregurgitation,FMR)患者和其他少见疾病(如急性MR、动力性MR、三尖瓣反流和肥厚性梗阻性心肌病)患者。1术前评估MR的严重程度需要考虑MR是急,性还是慢性。急性MR可能继发于心肌梗死、创伤或感
3、染性心内膜炎。慢性MR通常与二尖瓣退行性疾病、风湿性心脏病、缺血性心脏病和心肌病有关。除非合并其他瓣膜病变或左心功能障碍,否则慢性MR的患者通常围手术期耐受性良好。对合并有严重症状的MR患者,应当评估瓣膜疾病的类型(原发性或继发性)和左心室功能。若术前心脏超声提示左心室射血分数60%、左心室收缩末期内径40mm、反流量60ml、反流分数50%,反流孔面积0.4cm2等时,提示重度MRo继发性MR患者(特别是缺血性病因引起的)在行非心脏手术期间发生心血管并发症的风险增加,但病死率没有增加。MR患者的左心室射血分数可能被高估,需结合患者的活动耐量客观评估心功能状态。在接受PMVR前,由心脏科医师、
4、心胸外科医师和麻醉医师组成的跨学科心脏团队评估以及基于经胸超声心动图(transthoracicechocardiography,TTE)、经食管超声心动图(transesophagealechocardiography,TEE)和冠状动脉造影等结果综合判断每位患者是否适合采用这种手术方法。对于心内、下腔静脉、股静脉合并血栓,风湿性二尖瓣疾病,急性二尖瓣心内膜炎或不能耐受抗凝或术后抗血小板治疗的患者,不推荐进行PMVRo术前行超声心动图判断是否有心内血栓、MR严重程度及位置、二尖瓣瓣口面积和跨瓣压以确定是否适合植入MitraCIipo术前需要反复评估确认患者是否适合行PMVR,并且评估结果需与
5、术后对比以判断手术是否成功。2麻醉方式的选择气管插管全身麻醉是最常用的麻醉方法,因为术中需要患者保持不动且需要反复应用TEE,有效的气道管理、必要时快速启动体外循环、特别是在放置Mitraclip时需要改变呼吸参数以减少干扰,这些均是全身麻醉最重要的优势。对于不能耐受全身麻醉或全身麻醉风险比较高的患者,有研究表明深镇静联合局部麻醉也是一种安全的、可以替代全身麻醉的方式,即使术中需要更改为气管插管行全身麻醉,对患者的预后也无不良影响,且深镇静联合局部麻醉能够缩短重症监护治疗病房(intensivecareunit,ICU)住院时间。也有研究表明,PMVR可仅行局部麻醉,手术成功率及围手术期并发症
6、与深镇静联合局部麻醉比较差异无统计学意义。随着PMVR操作经验的增加,手术时间可明显缩短,或可减少全身麻醉的应用及其并发症的发生。3术中监测PMVR患者术中监测与其他心脏手术相似。常规监测如心电图、脉搏血氧饱和度、左侧或右侧挠动脉穿刺置管监测有创动脉血压、体温。麻醉方式为全身麻醉时行呼气末二氧化碳分压监测。有研究表明,呼气末二氧化碳分压升高与MR程度密切相关。TEE引导在MitraCIip植入术中起核心作用,尤其是三维经食管超声心动图(3D-TEE)在二尖瓣夹的轴向确认和反流部位确认过程中起到非常重要的作用。许多研究中心的麻醉医师担任超声科医师的职责。颈内静脉穿刺置入7.08.5F(三腔或四腔
7、)的中心静脉导管实时监测中心静脉压,间接评估右心功能和容量状态。中心静脉通道的建立可以经颈内静脉穿刺也可由心脏科医师经非手术侧股静脉建立。推荐使用脑电双频指数进行麻醉深度监测,以维持适当的麻醉深度,防止麻醉过深对循环造成抑制等。其他特殊监测,有文献提示术中可应用肺动脉导管监测肺动脉压、肺动脉楔压和心排血量,对于围手术期MitraCliP植入后肺动脉压、肺动脉楔压和心排血量的改变及术后协助潜在心衰的处理都很有帮助,但笔者认为肺动脉导管置入后可能会影响超声引导房间隔穿刺等操作及图像质量。在穿刺针和导管穿过房间隔时应给予肝素,并在整个过程中保持激活凝血时间超过250s,激活凝血时间每30min监测1
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