2024老年冠心病患者血运重建术后谵妄及认知障碍的风险评估与干预.docx

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1、2024老年冠心病患者血运重建术后谑妄及认知障碍的风险评估与干预沉默性澹妄（即低活动型澹妄）正侵害着老年冠心病患者，尤其是高龄患者。研究显示术后谑妄、认知障碍影响接受外科手术的全年龄段患者1,而年龄增长则是术后认知障碍的独立危险因素20我国正面临人口加速老龄化的困境，第七次全国人口普查数据显示我国60岁及以上人口比重达18.7%,其中65岁及以上人口达13.5%3,预计到2035年我国60岁以上老年人口将突破4亿，占总人口比重超过30%,彼时我国将正式步入深度老龄化社会。研究显示高龄患者术后澹妄的发病率较高，但识别率较低,术后澹妄未被发现者高达84%4o术后澹妄对患者的早期和远期预后均有不良影

2、响，其可增加术后远期认知障碍的发生风险。对于术后澹妄、认知障碍，目前主要是对症治疗，大部分高龄患者预后不良。本文对老年尤其是高龄患者冠状动脉血运重建术后谑妄、认知障碍的定义、发病率、诊断、预防和治疗进行了阐述，以供同行参考。一、冠状动脉血运重建术后澹妄、认知障碍的定义冠状动脉血运重建术后澹妄是一种急性发作的、暂时性的脑功能异常，多数发生在术后1周内，以注意力不集中、意识水平变化和认知功能急性改变为特征。认知障碍则是指因各种原因导致的不同程度的认知功能受损，涉及定向力、记忆力、计算力、注意力、语言功能、执行功能、推理功能和视空间功能等一个或多个领域。澹妄与认知障碍密不可分，术前认知障碍是老年冠心

3、病患者术后发生谣妄的危险因素，可用于识别谣妄的高危个体；而认知障碍既可作为老年冠心病患者术后谣妄的一种急性临床表现，亦可独立于澹妄出现；此外，术后谑妄患者的远期认知障碍发生率亦较高。二、冠状动脉血运重建术后澹妄的发生率及表现心血管疾病是目前我国最主要的死亡原因，且2009到2016年心血管疾病相关年度死亡总人数增加近60%5,冠心病是临床常见的心血管疾病,血运重建是冠心病的主要治疗方式之一。而认知障碍一直被认为是冠状动脉血运重建术后的潜在并发症之一，与之高度相关的澹妄在心血管疾病治疗中也很常见，尤其是冠状动脉血运重建手术围术期6o澹妄是老年人最常见的术后并发症之一7o研究显示65岁及以上的患者

4、术后谑妄的发生率为1.8%28.8%,80岁以上的患者为29.8%8,9,10,合并肾功能不全的急性冠状动脉综合征患者为15.97%110冠状动脉血运重建术后发生澹妄会导致患者预后不良，是患者10年内死亡率增加的重要预测因素12o而且术后澹妄会导致住院时间延长，治疗费用增加13,14o美国精神医学学会发布的精神疾病诊断与统计手册第5版中将澹妄分为3型,即高活动型、彳氐活动型和混合型,诊断标准为短期内出现注意力、认知和/或意识障碍，并且具有波动性。高活动型澹妄的主要表现包括行为激动、情绪不安，有时具有攻击性；低活动型澹妄则表现为行动迟缓、情感淡漠、语速缓慢，有时可能表现出镇静状态150我中心曾遇

5、到1例高活动型谣妄患者，男性，81岁，因急性下壁心肌梗死入院，入院后心跳呼吸骤停，经积极抢救后转入冠心病重症监护病房(CCU),后出现一过性血压降低，再次发作胸闷，伴下壁导联ST段抬高，在主动脉内球囊反搏(intra-aorticballoonpump,IABP)支持下实施了急诊经皮冠状动脉介入治疗(PQ),术后患者症状缓解，ST段回落,生命体征平稳。术后第2天夜间，患者突发澹妄，自行拔除仪器及插管，拒绝配合治疗，同时出现暴力行为。经冬眠疗法及奥氮平口服后澹妄症状逐渐消失。研究显示高活动型澹妄患者被察觉的几率较高，接受治疗的概率也高于低活动型澹妄患者15o值得注意的是，低活动型澹妄常表现为沉默

6、的意识状态改变，若非特意关注，很难发现这部分患者。尤其在综合性重症监护病房(ICU)和CCU,低活动型澹妄患者更容易被忽视。我国对心血管疾病患者心理层面的关注、研究尚处于起步阶段，心血管疾病患者的治疗仍集中在手术本身，脑功能对心血管疾病预后的影响尚未受到重视，应给予更多的关注。三、老年冠心病患者血运重建术后澹妄、认知障碍的危险因素及评估导致冠状动脉血运重建术后患者发生澹妄、认知障碍的因素有很多，主要是心脑链接的破坏。冠状动脉血运重建术导致澹妄、认知障碍潜在的病理生理机制包括全身性的炎症反应、血管损伤、神经元损伤和栓塞等。心脏手术过程中，无菌组织损伤和创伤会导致趋化因子、细胞因子和损伤相关因子释

7、放，引起全身性炎症反应。炎症介质可进入大脑引起神经炎症反应,从而导致澹妄。此外，血管和神经元的损伤可能会影响脑血流、血流自动调节和颅内氧流量，从而影响认知功能。手术中形成的微栓子可能会进入大脑并导致隐性卒中，这也可能与术后谑妄和认知功能下降有关。术后遣妄的危险因素包括年龄在65岁及以上、术中及术后发生低氧血症、术后疼痛与睡眠时间减少、低蛋白血症、心功能不全、肾功能不全、心律失常等160值得注意的是，术前焦虑和抑郁可能与术后澹妄、认知障碍有关。抑郁对免疫系统的抑制可增加患者术后感染和死亡的风险，而急性术后疼痛也可能导致抑郁症17o虽然抑郁、焦虑与术后澹妄的联系仍有待进一步证实，但已有许多学者将二

8、者定义为术前危险因素18J90冠状动脉血运重建术后认知功能障碍也困扰着大部分高龄患者。认知障碍包括时间障碍、记忆障碍、注意力不集中、视觉空间技能下降、信息处理和执行功能障碍等20,210一项回顾性队列研究显示，冠状动脉血运重建术后患者5年内出现认知功能下降的风险升高22L心理量表的使用有助于术前识别高危患者。轻度认知障碍是介于正常衰老和痴呆的一种中间状态，是一种认知障碍症候群。轻度认知障碍患者存在轻度的认知功能减退，但日常生活能力没有受到影响。我中心曾接诊过一名急性心肌梗死合并轻度认知障碍的患者,该患者入院时病情平稳，心肾功能较好，无反复发作的心绞痛、胸痛等症状。医生得以为其做心理评估，包括焦

9、虑筛查量表GAD-7、抑郁筛查量表PHQ-9、睡眠自测量表AIS、简易精神状态评价量表MMSE和蒙特利尔认知评估量表MoCA。评估时,患者表达流,理解能力和计算能力强，却在根据给出的时间绘制钟表时出现了反向绘制。最终，量表分析结果显示患者无焦虑和抑郁，但有严重的失月讶口轻度认知障碍。评估老年冠心病患者是否存在认知障碍，需结合器质性评估和心理评估，第一是评估血管情况，可使用磁共振血管成像（MRA）等，第二是心理层面评估，若患者自我感觉良好，则可使用阿尔茨海默病筛查量表AD-8和认知障碍评估量表Mini-Cogo这两个量表的特点是简单、快捷，在门诊即可进行。若与患者家属沟通时了解到患者存在记忆力减

10、退，则推荐使用MMSE.MoCA和日常生活活动能力评定量表（ADL若怀疑患者存在攻击等精神行为异常，可对其照护者使用自恋人格量表（NPI）进行评估和筛查。四、老年冠心病患者血运重建术后澹妄、认知障碍的预防与治疗需注意不能混淆谑妄与痴呆,只有明确区分澹妄与痴呆才能真正做到对症治疗。谴妄是一种非常严重的急性临床综合征，有时也称为急性脑病综合征。而痴呆是缓慢发生的，患者的记忆、思维和决策能力受损，影响日常生活、工作和社交，这样的状态持续半年及以上可诊断为痴呆23o中国老年患者术后请妄防治专家共识中指出，澹妄防治包括对老年患者的入院宣教，可在术前通过影像等方法为患者答疑解惑，减轻其术中和术后的焦虑。关

11、于药物治疗，共识中也给出了多种方式可供选择。目前,各大医院使用较多的是阿立哌嗖和氟哌咤醇针剂。氟哌咤醇针剂常用于无法口服用药的患者，此外若患者病情严重，比如出现思维混乱、幻觉、行为异常等，也可使用小剂量的氟哌碇醇针剂以快速控制病情。若患者可以口服用药，则推荐奥氮平。需注意，使用奥氮平时应缓慢加量，且到达一定剂量后仍需服用710d,以最大限度地防止澹妄复发24o临床上，心血管疾病患者突发澹妄时，药物的选择及其剂量需谨慎把握。尤其对于存在低钾血症、心房颤动等的患者，更应格外慎重。总体而言，心血管疾病患者可以接受镇静，外加少量的非典型抗精神类药物，如奥氮平、利培酮或阿立哌嗖，但不建议常规使用苯二氮草

12、类药物。若澹妄影响到患者的睡眠和整体精神状态，必要时可使用亚冬眠疗法，即使用右美托咪定进行轻麻醉。值得注意的是，右美托咪定对术后澹妄患者的影响有待进一步探讨，临床使用时需慎重。一项随机安慰剂对照试验显示，右美托咪定可引起低血压，而低血压正是认知障碍的危险因素之一25o除传统的药物治疗外，推荐进行双心层面的非药物干预。对高龄患者而言,治疗过程中保持心情愉悦不可或缺，家人的陪伴可以在很大程度上减缓认知障碍进展。其他综合性非药物干预包括认知重新定向、预防便秘、充足氧合、早期活动和/或身体康复、疼痛管理、药物回顾分析、营养和液体治疗、视力和听力损伤适应、改善睡眠等24o总之，冠状动脉血运重建术后发生澹妄、认知障碍严重影响冠心病患者的预后。早期识别及干预对于防治冠状动脉血运重建术后澹妄、认知障碍至关重要。值得注意的是，高龄患者冠状动脉血运重建术围术期发生澹妄、认知障碍的风险更高。对于此类患者而言双心即心脏心理评估和治疗尤其重要。心脏专科医师和社区全科医师均应具备识别和处理此类患者的意识和能力，以便尽早发现、及时处理，从而改善患者预后。全科医师对于可能进行冠状动脉血运重建的高龄患者，有条件的话，应进行术前健康宣教和日常心理干预以及术后认知评估。