2024脑卒中二级预防中的降压治疗.docx

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1、2024脑卒中二级预防中的降压治疗高血压是脑卒中和短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)的主要危险因素，持续纠正高血压能降低卒中风险。此外，在发生过脑卒中或TIA的患者中，降压治疗可降低复发率。本专题将总结通过管理血压来预防脑卒中复发，包括脑卒中或TIA后启用/恢复降压治疗的时机、降压药的选择以及非高血压患者的管理。脑卒中急性期的治疗在急性缺血性脑卒中、脑内出血(intracerebralhemorrhage,ICH)或蛛网膜下腔出血患者中，治疗高血压可能是当务之急。下文简要概述了脑卒中急性期的血压管理，后续必须考虑长期降压管理。何人应接受药物治疗？与美国心

2、脏协会(AmeriCanHeartAssociation,AHA)和美国脑卒中协会(AmeriCanStrokeAssociation,ASA)指南相似，我们推荐既往接受治疗且神经功能稳定的已知高血压患者恢复降压治疗，以预防脑卒中复发及其他血管事件。另外，我们推荐既往未治疗、神经功能稳定且血压明确高于目标值的脑卒中或TlA患者启用降压治疗(表1)。表1根据心血管疾病的基线风险和测量血压的方法确定目标血压临时/常规门诊血压(在AOBPMx标准化门诊没有适当的患者准备或技术的情况下进行手动或监护测量）*血压、日间ABPM或家庭血压高危人群已知ASCVD心力衰竭糖尿病慢性肾脏疾病年龄N65岁计算10

3、年ASCVD事件风险10%125-13080120-12580低危人群没有上述风险因素130-13990125至13590何时启用或恢复降压治疗？发生过脑卒中或TIA的高血压患者启用或恢复降压药治疗的恰当时间因多种因素而异，包括脑卒中发病机制（例如，缺血性vs出血性）、神经功能是否稳定和合并症。TIA患者神经功能恢复到基线水平且没有其他梗死证据的TIA患者，立即启用或恢复口服降压药治疗。缺血性脑卒中患者：急性缺血性脑卒中患者在发作后24-48小时内（缺血性脑卒中的急性期）血压升高通常是可耐受的（即允许性高血压）,理论上可增加脑血流量并减少缺血性梗死核心区的扩大。但以下患者除外，他们需要治疗：极

4、重度高血压（22012OmmHg）,其他急性高血压相关终末器官衰竭（如心衰），活动性缺血性冠脉疾病，主动脉夹层，子痫前期/子痫以及适合再灌注治疗且血压持续高于185110mmHgo在急性期之后，启用或恢复降压药治疗的时间如下若高血压患者的神经功能改善或稳定，且能安全吞咽或经喂食管摄入口服药，则在缺血性脑卒中发作24-48小时后及住院期间，启用或恢复降压药治疗。若高血压患者的神经功能不稳定伴有起伏不定的功能障碍或进行性恶化，则等到脑卒中相关功能障碍稳定或达到最低水平之后，再启用或恢复降压药治疗，以免血压降低引发缺血症状。自发性ICH患者经常需要在急性期接受静脉降压治疗,随后适时转为口服治疗。此类

5、患者通常最初在ICU接受治疗,若通过评估患者的认知状态或直接测量，判断脑灌注压充足，则启用降压治疗进行二级预防。脑卒中急性期之后的管理长期降压药的选择在有脑卒中或TlA病史的患者中，降压治疗可预防将来发生脑卒中和心血管死亡，药物的选择与其他高血压患者相似。若血压超过目标值不到2010mmHg,推荐单药治疗。虽然一些大型研究评估了血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)和利尿剂在脑卒中二级预防中的作用，但尚无强有力的证据支持某一类降压药单药治疗对此类患者二级预防最佳。ACEI.ARBx钙通道阻滞剂和利尿剂均可用于初始单药降压治疗。一些临床试验证据表明，与血管紧张素抑制剂

6、(ACEl或ARB)、钙通道阻滞剂及(在某些试验中)安慰剂相比邛受体阻滞剂可能不会降低脑卒中风险。因此，除非有强适应证(compellingindication),否则不应使用受体阻滞剂单药预防脑卒中复发。若血压超过目标值2010mmHg,推荐联合治疗。对于应该使用2种药物开始治疗的患者,我们使用血管紧张素抑制剂+长效二氢口比咤类钙通道阻滞剂。这种方法与我们对其他未发生过脑卒中或TIA的高血压患者的推荐一致。一篇meta分析纳入了8项试验、35,000余例既往发生过脑卒中或TIA的患者,结果显示，降压药治疗降低了脑卒中发生率(8.7%vs10.1%)和心血管死亡率(4.0%vs4.7%)o主要

7、心血管不良事件的发生率也降低，但差异无统计学意义(13.6%vs15.1%)o该meta分析纳入的大型研究,即PROGRESS(PerindoprilProtectionAgainstRecurrentStrokeStudy)xPRoFESS(PreventionRegimenforEffectivelyAvoidingSecondStrokeS)和PATS(Post-strokeAntihypertensiveTreatmentStudy),评估了ACEIxARB和利尿剂;因此，许多专家及2017年美国ACC)AHA指南推荐对既往发生过脑卒中或TIA的患者使用ACEI和利尿剂。但一些meta

8、分析显示，钙通道阻滞剂的作用与血管紧张素抑制剂和利尿剂没有统计学差异。此外，对于需要使用2种降压药的患者,钙通道阻滞剂+ACEIARB是最佳的联合治疗方案。血压目标有动脉粥样硬化疾病的缺血性脑卒中或TIA患者大多数发生过缺血性脑卒中或TIA的患者将来发生动脉粥样硬化性心血管事件的风险高，因此，如果患者可以耐受，我们大多采用更严格的血压目标。如果患者在强化降压治疗时出现症状，可能需要放宽血压目标。无动脉粥样硬化疾病的缺血性脑卒中患者我们不认为由心源性栓塞现象(如心房颤动)或反常栓子引起的脑卒中或TIA是动脉粥样硬化性心血管疾病的证据。因此，对于将来发生动脉粥样硬化性心血管事件的风险不高的此类患者

9、，我们采用比高危患者宽松的血压目标。然而，心源性脑卒中患者可能存在心力衰竭等需要下调血压目标值的心脏病。ICH患者关于自发性ICH患者预防ICH复发我们建议采用更严格的血压目标，与动脉粥样硬化疾病引起的缺血性脑卒中患者的血压目标相似。PROGRESS试验显示，在611例既往发生过ICH的高血压患者中，血压轻度降低94mmHg使脑卒中复发风险相对降低49%(95%CI18%-68%)事后分析发现，与既往发生过缺血性脑卒中的患者相比，在既往发生过ICH的患者中，血压降低与脑卒中风险降低之间的关联更强，随访血压水平最低的患者复发风险最低。蛛网膜下腔出血患者高血压是蛛网膜下腔出血的主要危险因素，但预防

10、蛛网膜下腔出血复发的最佳血压目标尚不明确；对于动脉粥样硬化性心血管事件风险不高的患者，可采用较宽松的血压目标。达到血压目标的速度对于已知有脑血管疾病或长期未控制高血压的患者，除非有高血压急症，否则推荐逐渐降低血压，例如每日降低约10%,不过有关逐渐降低血压的定义尚未达成共识。血压急剧下降时，机体的正常反应是通过自动调节的前毛细血管扩张来维持组织灌注。因为血流量等于压力除以阻力，所以两个参数平行降低才能维持血流量。慢性高血压患者，包括未发生过脑卒中的患者，此反应可能受损。持续性高血压会导致微动脉增厚。在脑及其他循环中，微动脉增厚在某种程度上是一种适当的适应性变化，其可防止将压力增高传导至毛细血管

11、循环。但当降压治疗引起血压下降时，微动脉增厚也会限制机体维持灌注的能力，因为血管扩张反应往往受损。因此，高血压患者维持脑灌注的血压下限值高于血压正常者(图1)。一般而言，除非血压急性下降幅度超过基线水平25%,否则不太可能出现缺血症状；按每日降低约10%的速度逐渐降低血压一般耐受良好。家庭血压监测有助于逐渐降低血压。.ld 6 OOl/IE ic poo-q Eq。U图1高血压患者的大脑自动调节其他机构的推荐意见2021年ASA/AHA发布的脑卒中及TIA复发预防指南推荐：对于既往未治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，若在最初几日后（因为刚发作时血压通常高于基线水平）确定收缩压130mmHg或舒张压80mmHg,则开始降压治疗。该指南还推荐，对于既往接受过治疗的已知高血压患者，若已发生缺血性脑卒中或TIA并且在脑卒中发作3日后，则应恢复降压治疗，以预防脑卒中复发及其他血管事件。根据指南的建议，对所有患者而言，脑卒中二级预防的血压目标均可设定为13080mmHgo欧洲、加拿大和亚洲的脑卒中二级预防指南与美国指南的血压目标相似。2022年AHA/ASA指南建议，ICH患者的血压目标为收缩压130mmHgx舒张压80mmHg