STARS-CRASH：管理休克的心超流程2024.docx

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1、STARS-CRASH:管理休克的心超流程2024介绍床旁超声有助于识别休克并根据其病因调整治疗方案。存在几种不同的超声休克流程，每种流程都结合了许多相同的原理，主要区别在于检查顺序的优先级和对特定超声模式的识别。这些方案主要依赖于定性评估，为评估休克患者提供了一种肤浅的方法。它们通常是为新发休克的急症患者量身定制的。它们的局限性是设计了简单的模式识别算法的结果，这些流程可以很容易地被新手超声心动图师学习。然而，休克的治疗通常依赖于血流动力学评估，这些测量需要中级到高级重症监护超声心动图培训I。在过去的十年中，重症监护从业者在重症监护超声心动图和超声的应用方面变得越来越成熟。需要一种更复杂的流

2、程，通过结合血流动力学测量来指导休克的管理。在本文中，我们提出了一种适合危重患者的综合流程，超越了模式识别，转向了休克状态的监测。尽管休克通常被归类为分布性休克、心源性休克、梗阻性休克或低血容量性休克，但潜在的合并症和各种疾病过程并不能保持这种清晰的界限。在疾病状态不断演变的患者中，需要定量方法进行容量扩张、药物治疗和机械支持。这些治疗方式中的每一种都存在明确描述的风险和合并症,因此准确使用它们至关重要。一种不同的休克流程休克时的”肋下至心尖、呼吸道至胸骨旁（STARS）”评估是一种逆时针检查，从肋下四腔切面开始，在出现慢性心脏疾病时可改变处理方法(图1)。识别出慢性疾病的迹象后，就会从更注重

3、休克表型的定性方法过渡到更注重定量的评估，并在随后的步骤中立即进行重新评估。该方案首先从一个切面获取详细的定性信息，然后不断评估这些发现可能会如何影响治疗干预，如输液反应性、正性肌力支持或机械通气设置的改变。图1.对休克进行评估的定性肋下-心尖、呼吸和经胸骨(STARS)方案。IVC:下腔静脉。RA:右心房。RV:右心室。LA:左心房。LV:左心室。LVH:左室肥厚。RVH:右室肥厚。SEATAK:肋下三尖瓣环踢击的心脏超声评估。IVS:室间隔。LVOTVTI:左室流出道速度-时间积分。RWMA:区域壁运动异常。IVS:室间隔。LVOT:左室流出道。肋下切面的独特之处在于它可以观察到四个心腔和

4、腔静脉，可以快速划分不同的休克表型，同时提供与心尖切面和胸骨旁切面类似的定性信息，即使是由新手操作也是如此。虽然装置、腹部切口或绷带的存在会使肋下切面成像具有挑战性，但在88%的重症患者中似乎都能获得。肋下切面可对心室大小和功能进行定性评估，并识别慢性病变，如右心室肥大、心房扩张或瓣膜病。根据定量STARS(图2)的概述,此类发现将触发向定量全面超声心动图和肺部评估的过渡。图2.量化的肋下至心尖、呼吸和副胸骨(STARS)休克评估方案。IVC:下腔静脉。LV:左心室。SEATAK:肋下三尖瓣环动脉超声检查。MAPSE:二尖瓣环平面收缩期运动幅度。LVOTVTI:左心室流出道速度-时间积分。PW

5、D:脉搏波多普勒。CWD:连续波多普勒。TRVmax:三尖瓣反流的峰值速度。RWMA:区域壁运动异常。ESSP:心间隔分离点。LVH:左心室肥厚。LVOT:左心室流出道。RVOT:右心室流出道。RVOTVTI:右心室流出道速度-时间积分。RAP:右房压力。有时，在危重病患中，经胸影像学可能会带来挑战。针对这些患者，作者们提出了一种与休克评估相当的食道超声方案。食道超声心脏到呼吸、主动脉到胃的（CRASH）方案（定性和定量部分）,利用食道中心切面下立即进行心脏功能评估，然后在快速主动脉评估过渡时进行胸膜底部评估。随后，将探头推进到胃内空间，可以验证/重新评估最初的食道中心心脏发现，并提供最佳图像

6、对齐，以利用与左室流出道相关的容量评估工具（见下面的6和7号图片）。STARS流程STARS流程从剑突下开始，以充分利用剑突下评估的相对迅速和高产的诊断潜力。接下来，流程转移到心尖窗口，通过定量评估心脏功能和容量反应性来确认和扩展剑突下发现的结果。然后，探头进一步向侧面移动，评估胸腔是否有积液或肺实变，然后向下移位，进行左侧脾肾评估。接下来，评估左前胸部，重点评估胸膜、肺滑动、B线型、A线型和肺实变情况。然后，剖面视图完成心脏评估，确认慢性心脏病的负面征象或局部心壁运动异常、左侧胸腔积液与心包积液、更清晰的瓣膜评估以及通过测量左室流出道直径完成心输出量评估。协议最后在右侧胸部结束，以完成前后肺

7、野和肝肾界面的肺部评估。图1和图2突出了定性STARS和定量STARS休克流程，用于重症患者的护理，提供了基于支持文献和研究结果的每个步骤的综合评估参数。休克表型对休克表型的认知使得对血流动力学不稳定患者的治疗可以有针对性地进行。这个过程的第一步依赖于对潜在心脏疾病的认识（这将触发STARS定量评估），然后采用定性评估，包括心腔大小和功能、液体反应性以及液体耐受性的系统性方法。超声心动图的结果被分为10个明确的血流动力学表型并被分为4个簇：簇1-心室腔小或正常/心室收缩功能正常或亢进；簇2-左心室腔扩大，带或不带右心室扩大/全局收缩能力下降；簇3-孤立的右心室扩张，同时左心室功能正常或亢进，最

8、后簇4包括少见的梗阻性休克表型，其处理依赖于即时的操作或外科干预（灾难性的瓣膜病变、心包填塞、张力性气胸/图3.休克的EASy表型。EASy表型基于肋下四腔切面（上排）、肋下下腔静脉（IVC）切面（中排）和上肺野（下排）以及表型8中下肺野（下排）的肺部评估。Cluster 3Cluster 2No septal stft 一 LVSeptal shift25 ml/kg IVF challenge RemovexoiumePPV is not accurate in case of RV failure, do not followHigh RAP- Hepatic vein systolic

9、 flow fraction S/D 50%图4. EASy表型驱动的治疗管理流程。MAP65 SvO270 Lactate 0.5 mlghrOptimaltissue perfusionmarkers图5.脓毒性休克情景：表型进展。该图描述了对一名脓毒性休克患者进行渐进式复苏和系列评估的一个实例，该患者进入手术室时最初表现为表型1。因此，患者每次接受10ml/kg的补液，直到表现为表型2且全身平均动脉压大于65mmHgo插管并开始正压通气后,除了进行连续的EASy检查外，还利用脉压变化来指导进一步的液体治疗。由于血压持续过低，又加入了去甲肾上腺素。当患者出现左心室功能障碍、下腔静脉塌陷和肺

10、部检查间质水肿模式（表型4）时,停止输液并加入去甲肾上腺素；使用氢化可的松、维生素C和硫胺素提供额外的代谢支持。根据脓毒症生存指南，在整个病例中都遵循组织灌注指标，复苏目标见最右边的方框。肺部评估增强了心脏超声检查，如果在两侧上肺野都出现3条或更多的B线，这可能意味着存在肺水肿。而在两侧上肺野出现A线，则暗示肺毛细血管楔压（PCWP）低于18,与液体耐受性一致。表型1-3被归为第一类簇，表型4和5属于第二类簇，表型6和7属于第三类簇。总的来说，心脏评估评估心肌功能JVC评估提供中心静脉压的估计，并且有时可以判断液体反应性，肺部检查可以揭示液体耐受性（A型）或不耐受性（B型）。表型1描述了具有低

11、血容量休克的患者，其舒张期心室腔小、IVC塌陷且呼吸周期变异显著,在肺部检查中为A型。表型2与充分输液的患者中分布性休克一致心脏充盈良好JVC大小正常，在肺部检查中为A型。表型3描述了左心室肥大（LV）l通常扩大的左心房（LA）,小而可塌陷的IVC,在肺部检查中为A型。表型4和5描述了仅左心室（表型4）和双心室（表型5）功能障碍的患者，通常有质满的IVCz表示血容量过多或梗阻性生理，并且肺部检查中的B型表明对液体不耐受。表型6最常描述了合并右心室（RV）功能障碍的ARDS患者。这些患者表现出增大的RV,质满的IVC和肺部检查中更常见的B型,反映非水肿性水肿。表型7包括基础肺动脉高压和RV肥厚并

12、发急性慢性RV衰竭的患者。这些患者将有肥大和肥厚的RV,质满的IVC和可变的肺部情况（如图3所示）。在心包积液的患者中，心房舒张期塌陷和/或右心室舒张期塌陷有助于判断心包填塞。最后，补充超声心动图评估包括彩色多普勒成像的二尖瓣、三尖瓣和主动脉瓣，以筛查严重的瓣膜疾病（反流和狭窄）。将超声结果按照表型和聚类进行组织可以使医生在患者优化方面形成系统化的方法，如图4所示。对于聚类1中的患者，治疗的主要支柱是液体复苏,随着下腔静脉充盈并且肺部检查出现间质性B线模式,治疗重点转向血管活性药物。根据下腔静脉评估和肺部检查，聚类2中的患者可能受益于小剂量滴注液体（2.5-5mL/kg）（在下腔静脉可塌陷、肺

13、部检查显示A型轮廓的情况下），然而，治疗的主要支柱通常包括使用血管活性药物，并在器官灌注恢复不好时偶尔使用正怅几力药物。在这些患者中应该使用定量STARS检查。聚类3中的患者面临特殊挑战，需要评估室间隔移位以确定右心室功能是否有代偿（舒张期间隔不向左心室弯曲，允许足够的左心室充盈）或者没有代偿。当功能代偿时，可以进行2.5mL/kg的缓慢补液，当右心室功能失代偿时，应采取利尿或肾脏替代治疗等措施。治疗的主要支柱包括使用血管活性药物维持全身血压，以及正性肌力支持，通过避免低氧血症/M碳酸血症减少肺压力升高，并使用肺血管扩张剂（图4）.超声引导的重新评估非常重要，因为患者在积极复苏过程中往往会出现

14、不同的表型，如图5所示。CRASH流程对于大多数出现休克症状的患者来说，经胸超声心动图（TTE）通常足够供重症监护专家使用。然而，极度肥胖、全身水肿、肺过度膨胀、皮下气肿和胸部外伤等情况可能会导致经胸超声成像不够清晰。心脏手术后胸腔引流管、心室辅助装置甚至敞开的胸腔都可能阻碍经胸超声成像。在这些特定的临床情况下，临床医生可能希望直接使用食道超声心动图（TEE）。由于其卓越的成像分辨率和能够避开肋骨、胸壁和肺部的干扰，TEE在机械通气患者中提供了有意义的临床信息，对高达50%的患者进行了诊断，并且在研究中发现，TEE在40%的病例中检测到了未被TTE发现的意外诊断。在心脏停跳期间使用经食道超声心

15、动图（TEE）相比经胸超声心动图（TTE）具有优势。它减少了获得诊断图像所需的时间，并且允许进行持续的生命救治按压，无需暂停以获取诊断图像。研究发现，对于一些需要复苏的危重病患，TTE提供的图像不足够。没有采用规范的复苏方案，已记录到超过10秒的按压延迟。TEE已被证明能够在接受心肺复苏的绝大多数患者中获得足够的图像。此外,TEE还可通过观察胸骨偏移来评估胸外按压的质量，从而优化心肺复苏过程中的手部位置。经食道超声检查（TEE）具有一定的局限性。应将其视为胸壁心脏超声成像的补充工具。经胸超声（TTE）提供了对周围心包液体积和位置的更好估计，对右心室评估更加可靠。TTE能够更好地显示左心室顶部、

16、下腔静脉和肝静脉。TTE也是心腔尺寸定量、二尖瓣狭窄评估、舒张功能评估以及三尖瓣反流速度测量的标准方法。TEE是一种半侵入性的检查方式,因此存在潜在的伤害风险。进行TEE检查有以下绝对禁忌症：先前的食道切除术或食道胃切除术，食道狭窄以及气管食管瘦的存在。任何食管损伤或最近的食管手术也都是放置TEE探头的绝对禁忌症。相关禁忌症需要临床医生根据自己的最佳临床判断，来决定TEE图像是否值得给患者带来潜在的风险。相对禁忌症包括意识状态改变或患者不配合、食管手术间隔、食管静脉曲张伴有近期或活动性出血、Zenker憩室、食管裂孔疝以及任何咽喉疼痛或吞咽困难的病史。在某些情况下，可能需要在探头插入之前进行筛查性内窥镜检查或钢餐检查。严重血小板减少症或严重凝血功能障碍可能增加上消化道出血的风险。严重颈椎关节炎或任何