临床输血申请单.docx

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临床输血申请单医疗机构名称：XXX医院预定输血日期：至BB受血者姓名：性别：（男/女）年龄：病案号：科别：病区：床号：临床诊断：输血目的：既往输血史：（有/无）孕产受血者属地：（本市/外埠）预定输血成分及量：去白红悬_U,血浆_ml,血小板治疗量，其他受血者：血型：口AB0ABRH（D）:+-血红蛋白：g/L；HCT：%；血小板：*109L;ALT：U/L；HBsAg:随性/阴性；HCV抗体：隔性/阴性；HlV抗体：隔性/阴性；梅毒抗体：隔性/阴性。申请医师签字：主治医师审核签字：申请日期：上/下午时采血者：采血时间：上/下午时分送血者：送血时间：上/下午时分（备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科。）

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