医院胸痛中心急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗知情同意书.docx

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1、急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗知情同意书姓名：,年龄：I科室:疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有急性ST段抬高型心肌梗死，需要进行再灌注治疗，我暂不接受急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI),选择静脉溶栓治疗。溶栓药物选择：口尿激酶原方案口瑞替普醒方案溶栓治疗简介：溶栓治疗是通过药物输入溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。溶栓治疗能部分或全部开通闭塞的冠状动脉血管，而且使心肌梗死的病死率明显下降。较经皮冠状动脉介入治疗(PCl)技术的相比有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。潜在风险和对策医生已告知我如下诊疗操作可能发生的风险

2、，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、溶栓不成功；2、重要脏器大出血、如脑出血，消化道大出血；3、局部血肿，血管夹层；4、心律失常，术后组织器官功能衰竭；5、猝死；6、心脏破裂；7、发生其它难以预料的、危及患者生命安全或致残的意外情况；8、其他。除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝仔功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病

3、情加重或心脑血管意外，甚至死亡。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的溶栓治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名签名日期年月日时一分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日一时一分