心内科慢性心力衰竭疾病诊疗精要.docx

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1、心内科慢性心力衰竭疾病诊疗精要心力衰竭（heartfailure,HF）是由于各种原因的心肌损伤和（或）心脏负荷过重（心肌梗死、心肌病、高血压、瓣膜疾病、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一组临床综合征。心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可通过心肌重构不断进展。心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。本病按心力衰竭发病缓急可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭；按心力衰竭发生的部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；按收缩及舒张功

2、能障碍可分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿和主要死亡原因。根据国外统计，人群中心力衰竭的患病率为1.5%2.0%,65岁以上可达6%10%我国对3574岁城乡居民随机抽样调查显示，心力衰竭患病率为0.9%,心力衰竭患者约为400万。据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20%o心力衰竭的原因过去我国以心瓣膜病为主，近年则以高血压、冠心病居多。本病可归属于中医的“喘证”“怔忡”“心悸“心痹“心水水肿等范畴，其病名统一为“心力衰竭病本节主要论述慢性心力衰竭。慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段，主要表现为呼吸困难、无力和液体潴

3、留。慢性心力衰竭发病率高，有临床症状患者五年存活率与恶性肿瘤相仿。一、病因病理（一）西医病因病理1.病因心脏功能主要由心肌收缩力、前负荷（容量负荷）、后负荷（压力负荷）、心率四种因素决定，这些因素中任何一种因素异常影响到心脏的泵血功能，使心脏不能提供适当的组织血液灌注都可引起心力衰竭。（1）心肌舒缩功能障碍见于缺血性心肌损害，如冠心病的心绞痛和心肌梗死等；各种类型的心肌炎及心肌病，如病毒性心肌炎、原发性扩张型心肌病、限制型心肌病、心肌致密化不全等；心肌代谢障碍性疾病，如糖尿病性心肌病、B族维生素缺乏症及心肌淀粉样变性心脏病等；心肌浸润性病变，如白血病浸润等；药物所致的心肌损伤与坏死等。（2）前

4、负荷增加：心脏瓣膜关闭不全，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左向右心分流先天性心血管病,如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等；伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病，如甲状腺功能亢进症、长期贫血等。(3)后负荷增加：如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。(4)心脏整合功能异常：如左右心室收缩不同步、房室不协调及心室内收缩不协调等。2.诱发因素(1)感染：呼吸道感染、感染性心内膜炎和其他部位严重感染。(2)心律失常：各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常，其中以心房纤颤最为常见。(3)血容量增加：如摄入过多钠盐，静脉输液过多、过快等。(4)过度体力劳累或情绪激动

5、：如妊娠后期及分娩过程、暴怒等。(5)应用心肌抑制药物：不恰当地使用心肌抑制药物，如受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等。(6)其他：如洋地黄类药物用量不足或过量、高热、严重贫血等。3.病理导致心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。其特征为：伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；心肌细胞凋亡是心力衰竭从代偿走向失代偿的转折点；心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心肌重构和心室容量的增加，以及心室形状的改变，横径增加呈球状。在初始的心肌损伤以后，交感神经系统和肾素-血

6、管紧张素-醛固酮系统（RAAS）兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构,加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。（二）中医病因病机本病主要是由于外邪入侵、饮食偏嗜、情志所伤、先天不足、年老体衰等因素导致，上述因素久之影响及心，致心气衰弱，气不行血，血不利则为水，瘀水互结，损及心阳、心阴，气血衰败，发展为心力衰竭之病。1 .气虚血瘀气虚血瘀是心力衰竭的基本证候，可见于心力衰竭的各期。由于外邪入侵、饮食偏嗜、情志所伤、先天不足、年老体衰等因素影响及心，致心

7、气虚弱。心主血脉，气为血之帅，气行则血行；心气不足，鼓动无力，必致血行不畅而成瘀,出现神疲乏力、口唇青紫甚至胁痛积块。2 .气阴两虚气阴两虚可见于心力衰竭各期，气虚致气化机能障碍,使阴液生成减少，早期阴虚多与原发疾病有关，中后期阴虚则是病情发展的结果。3 .阳虚水泛阳虚水泛多见于心力衰竭中后期，或久病体弱，素体阳虚的患者。心气虚久，累及心阳，致心阳受损；或素体阳虚影响心阳，也可致心阳受损，可见心悸、胸痛、面色苍白、畏寒怕冷等症状。随着病情的发展，心阳虚的证候日渐显著,到心力衰竭的终末期以阳虚为突出表现，最终表现为阳气厥脱之危象。心阳亏虚，累及肾阳，致命门火衰。肾阳虚亏,气不化津，津失敷布，水溢

8、肌肤则水肿。4 .痰饮阻肺本证属本虚标实而以标实为主。心肺气虚，脾肾俱病,水湿不化，聚而为痰，壅阻于肺，肺失清肃，而致痰饮阻肺，则见咳喘气急、张口抬肩、不能平卧、痰多，若痰郁而化热，则痰黄而稠、咯吐不爽、苔黄厚腻。总之，心力衰竭的病位在心，病变脏腑涉及肺、肝、脾、肾。为本虚标实之证，本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为血瘀、痰饮、水停，标本俱病，虚实夹杂。心气虚是发病基础，气虚血瘀是基本病机，贯穿于心力衰竭始终，阴阳失调是病理演变基础，痰饮水停则是其最终产物。诸病理因素及诸脏相互影响，造成恶性循环，最后酿成虚实夹杂的复杂证候，终致阴竭阳脱乃至死亡。二、临床表现心力衰竭的临床表现取决于多种因素，包括患

9、者的年龄、心功能受损程度、病变发展速度及受累的心室状况等。心力衰竭的发展过程分为A、B、C、D四个阶段。阶段A为“前心力衰竭阶段”，为心力衰竭的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心力衰竭的症状和（或）体征。阶段B属“前临床心力衰竭阶段”，患者从无心力衰竭的症状和（或）体征，到已发展成结构性心脏病。阶段C为“临床心力衰竭阶段”，患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心力衰竭的症状和（或）体征，或目前虽无心力衰竭的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。阶段D为“难治性终末期心力衰竭阶段”，患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。有典型心力衰竭

10、临床表现见于C和D阶段。（一）左心衰竭左心衰竭以肺淤血及心排出量降低致组织器官低灌注等临床表现为主。1 .症状（1）呼吸困难1）劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，因运动使回心血量增加，肺淤血加重。2)端坐呼吸：肺淤血达到一定程度时，患者卧位时呼吸困难加重，坐位时减轻。由于坐位时的重力作用，部分血液转移到下垂部位，可减轻肺淤血，且横膈下降可增加肺活量。3)夜间阵发性呼吸困难：熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促，阵咳，咯泡沫样痰或呈哮喘状态，又称为“心源性哮喘二轻者坐起数分钟即缓解。其发生与睡眠时平卧回心血量增加、膈肌上升、肺活量减少、夜间迷走神经张力增加、支气管易痉挛而影响呼吸等有关。(2)咳

11、嗽、咯痰、咯血：因肺泡和支气管黏膜淤血和(或)支气管黏膜下扩张的血管破裂所致，痰常呈白色浆液性泡沫样，痰中可带血丝，也可由于肺血管和支气管血液循环之间形成侧支，引起血管破裂出现大咯血。(3)其他：心排出量减少，器官、组织灌注不足可引起乏力、疲倦、头昏、心慌症状。肾脏血流量明显减少，出现少尿症状；长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酎升高，并可有肾功能不全的相应症状。2 .体征(1)肺部湿啰音：多见于两肺底部，与体位变化有关。这是因肺毛细血管压增高，液体渗到肺泡所致。心源性哮喘时两肺可闻及哮鸣音，胸腔积液时有相应体征。（2）心脏体征：除原有心脏病体征外，慢性左心力衰竭一般均有心脏扩大，心率加

12、快，肺动脉瓣区第二心音亢进,心尖区可闻及舒张期奔马律和（或）收缩期杂音，可出现交替脉等。（二）右心衰竭右心衰竭以体循环静脉淤血的表现为主。1 ,症状症状主要由慢性持续淤血引起各脏器功能改变所致，如长期胃肠道淤血引起食欲缺乏、腹胀、恶心、呕吐等；肝淤血引起上腹饱胀，甚至腹痛；肾脏淤血引起肾功能减退，白天少尿，夜尿增多，蛋白尿等。2 .体征除原有心脏病体征外，右心衰竭时若右心室显著扩大形成功能性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音；体循环静脉淤血体征如颈静脉怒张和（或）肝颈静脉反流征阳性，下垂部位凹陷性水肿；胸腔积液和（或）腹腔积液；肝大，有压痛，晚期可有黄疸、腹腔积液等。（三）全心衰竭左、右心衰竭均存

13、在，有肺淤血、心排出量降低致器官低灌注和体循环淤血的相关症状和体征。右心衰竭继发于左心衰竭时，因右心排出量减少，呼吸困难等肺淤血表现可有不同程度的减轻。三、实验室及其他检查1.X线检查可反映心影大小和外形。肺淤血时，肺门及上肺血管影增强；肺间质水肿时可见KerIeyB线；肺动脉高压时，肺动脉影增宽，部分可见胸腔积液。肺泡性肺水肿时，肺门影呈蝴蝶状。3 .心电图可有左、右心室肥厚。Vl导联P波终末电势（PtfVl）-0.04mms。4 .超声心动图提供心脏各心腔大小变化、心瓣膜结构，评估心脏的收缩、舒张功能。射血分数（EF）是评估左心室收缩功能最常用的指标，正常EF值50%,运动时至少增加5%。

14、心动周期中舒张期心室充盈速度最大值（E峰）与舒张晚期心室充盈速度最大值（A峰）之比值可用于评价左心室舒张功能，正常E/A值不小于1.2o5 ,放射性核素检查放射性核素心血池显影，可判断心室腔大小，评价心脏的收缩、舒张功能。6 .心力衰竭标志物BNP/NT-proBNP的测定有助于心力衰竭诊断和预后判断。BNP100ngL时不支持心力衰竭的诊断，NT-ProBNP300ngL,可排除心力衰竭，其阴性预测值为99虬7 .有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查主要用于严重威胁生命并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断有明确器质性心脏病的

15、诊断，结合症状、体征、实验室及其他检查可做出诊断。临床诊断应包括心脏病的病因（基本病因和诱因）、病理解剖、病理生理、心律及心功能分级等诊断。1.美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级I级，日常活动无心力衰竭症状；II级，日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力）；In级，低于日常活动出现心力衰竭症状；IV级，在休息时出现心力衰竭症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。2.6min步行试验此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定患者的运动耐力，而且可预测患者预后。6min步行距离V150m为重度心力衰竭，150425m为中度心力衰竭，42655Onl为轻度心力

16、衰竭。（二）鉴别诊断心力衰竭主要应与以下疾病鉴别。1.心源性哮喘与支气管哮喘心源性哮喘有心脏病史，多见于老年人，发作时强迫端坐位，两肺湿啰音为主，可伴有干啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；而支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，咳白色黏痰,肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张剂有效。胸片和BNP/NT-proBNP测定有助于两者鉴别。2.右心衰竭右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化等引起的水肿和腹腔积液、心包积液、缩窄性心包炎可引起颈静脉充盈，静脉压增高，肝大，腹腔积液，但心尖搏动弱，心音低，并有奇脉，超声心动图有助于鉴别。腹腔积液也可由肝硬化引起，但肝硬化无颈静脉充盈和肝颈静脉回流征阳性。五、治疗（一）治疗思路