护理程序——护理评估.docx

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1、护理程序护理评估评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、护理计划的制订和实施，影响护理目标的实现。在护理程序实施的过程中，还应对病人进行随时评估,以便及时确定病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，及时调整护理计划。因此，评估贯穿于整个护理过程之中。1.收集资料的目的（1）为正确确立护理诊断提供依据。（2）为制订合理护理计划提供依据。（3）为评价护理效果提供依据。（4）积累资料，供护理科研参考。2 .资料的类型根据收集资料的方法不同，将所收集的资料分为主观

2、资料和客观资料。（1）主观资料：即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与病人及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。(2)客观资料：是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料，如黄疸、发缗、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.(TC等。3 .资料的来源(1)直接来源：健康资料的直接来源是病人本人。通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。(2)间接来源1)病人的家属及其他与之关系密切者，如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。2)其他卫生保健人员，如与病人有关的医

3、师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。3)目前或既往的健康记录或病历，如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。4)医疗、护理的有关文献记录。4 .资料的内容1 1)一般资料：内容包括病人的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、医疗费的支付形式、家庭住址、电话号码、联系人、本次入院的主要原因、入院方式、医疗诊断、收集资料的时间等。(2)过去健康状况：如患病史、住院史、家族史、手术及外伤史、过敏史、婚育史等。(3)生活状况和自理程度：如饮食、睡眠与休息、排泄、烟酒嗜好、清洁卫生、自理能力、活动方式等。(4)护理体检：包括生命体征、身高、体重、意识、瞳孔、皮肤、

4、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况，以及心、肺、肝、肾等的主要阳性体征。(5)心理社会状况：如性格开朗或抑郁、多语或沉默，情绪有无紧张、恐惧，焦虑心理，对疾病的认识或态度，对康复有无信心，对护理的要求，希望达到的健康状态，以及对病人心理造成影响的其他因素，如与亲友的关系、经济状况、工作环境等。5 .收集资料的方法收集资料的方法主要有四种，包括观察、护理体检、交谈(询问病史)、查阅。(1)观察：观察是护士临床实践中，利用感官或借助简单诊疗器具，系统地、有目的地收集病人的健康资料的方法。观察是一个连续的过程，病人一入院就意味着观察的开始，一位有能力的护士必须随时进行观察，并能敏锐地做出适当的反应。常用

5、的观察方法如下：1）视觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜，舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。2）触觉观察：护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法，如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小，以及肿块的位置、大小与表面性质。3）听觉观察：护士运用耳朵辨别病人的各种声音，如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等，也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂音等。4）嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物，分泌物、排泄物等的异常

6、气味，以判断疾病的性质和变化。（2）护理体检：护理体检是评估中收集客观资料的方法之一，是护士通过视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等方法，按照身体各系统顺序对病人进行全面的体格检查。（3）交谈：护士通过与病人的交谈可以收集有关病人健康状况的信息，取得确立护理诊断所需的各种资料，同时取得病人的信任。因此，有效而切题的交谈是非常重要的。1)安排合适的环境：交谈环境应安静、舒适、不受干扰，并有适宜的光线、温度。病人在这样的环境下陈述自己的感受，可感觉放松，压力较小。2)说明交谈的目的和所需要的时间：护士在交谈开始前应先向病人说明交谈的目的、交谈所需要的时间，使病人有思想准备。3)引导病人抓住交谈的主题：护

7、士应事先了解病人的资料，准备交谈提纲，按顺序引导病人交谈，先从主诉、一般资料开始，再引向过去健康状况及心理、社会情况等；病人叙述时，要注意倾听，不要随意打断或提出新的话题，要有意识地引导病人抓住主题，对病人的陈述或提出的问题，应给予合理的解释和适当的反应，如点头、微笑等；交谈完毕，应对所交谈内容作一小结，并征求病人的意见，向病人致谢。(4)查阅：包括查阅病人的医疗与护理病历及各种辅助检查结果等。6 .资料的整理与记录(1)资料的整理：将收集的资料进行分类整理，并检查有无遗漏。(2)记录1)收集的资料要及时记录。2）主观资料的记录应尽量用病人自己的语言，并加引号。3）客观资料的记录应使用医学术语，所描述的词语应准确，应正确反映病人的问题，避免护士的主观判断和结论。