最新医学检验危急值报告程序规范化专家共识要点.docx

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1、最新医学检验危急值报告程序规范化专家共识要点本建议描述了危急值报告体系相关术语和定义、文件和部分参考文献，对危急值项目选择程序、危急值报告限确定程序、危急值识别与确认程序、危急值报告路径选择程序、危急值复查程序、危急值确认/回读/记录程序、危急值报告体系评定程序给予建议。本建议适用于我国各级医疗机构临床实验室，包括医学检验科或医学检验中心、临床科室自辖临床实验室、独立医学实验室。规范性引用文件对于下述引用文件，凡属注明日期的引用文件，其随后的更新版本均不适用于本建议，但鼓励检验人员对其更新版本、本建议未引用文件、新发布的文件予以研究，并据此对本建议提出修改意见。1 .世界卫生组织患者安全解决方

2、案评估(2011)EVaIUationoftheWHOPatientSafetySolutionsAidesMemoir:PreparedforthePatientSafetyProgrammeoftheWorIdHealthOrganizationo2 .中国医院协会患者安全目标(20142015)(2014)o3 .国家卫生计生委临床检验专业医疗质量控制指标(2015版)。4 .医学实验室质量和能力认可准则(CNAS-CLO2)(2013)。术语和定义下列术语适用于本建议。1 .危急值(CritiCalvaIue):能够提示患者生命处于危险/危急状态的检查数据/结果，此时临床应立即采取紧急

3、适宜的抢救措施。2 .危急值项目(itemofcriticaIvaIue):含危急值的检查项目。3 .危急值报告限(CritiCalValUeIimit):危急值阈值或危急值边界限,高于或低于该阈值或边界限的检查结果被视为危急值。4 .医学决定水平(medicinedecideIeveI):是针对某一检查项目有别于参考值的特定限值，测定结果高于或低于该限值即在疾病诊断中起排除或确认作用，或必须采取特定的治疗措施。5 .危急值确认(COnfirmatiOnOfCritiCalVaIUe):危急值识别与确定。6 .危急值报告GePOrtofcriticalvaIue):检验/检查或其他相关人员向患

4、者主管医生或危急值使用者报告危急值的过程。7 .危急值回读GeadbackofcriticalvaIue）:危急值信息接收方向危急值信息报告方读取危急值及患者信息的过程，以确认相关报告信息记录的准确性。8 .危急值转递（transitionofcriticalvalue）:危急值非直接使用者接到危急值报告后，向危急值直接使用者转报危急值信息的过程。危急值非直接使用者是指护理人员、标本送检人或联系人、客户中心人员等必要时向患者主管医生或危急值直接使用者转递危急值信息的人员。医学检验危急值报告程序建议1危急值项目选择程序：（1）依据”危急值项目”定义，制定”危急值项目建议表”；（2）制定危急值项目

5、建议表”时，可参考权威文献，如”临床危急值实用参数”（美国病理协会，1997）,但须满足危急值项目定义；（3）危急值建议项目须经临床评定并认可，评定方式包括但不限于检验临床联席会、书面评审、电子文件评审等，但须保留包括评定者签字的评定记录；（4）临床评定不认可的检验项目，不应列入危急值项目；临床评定为危急值项目、而暂未列入危急值项目建议表”者，应考虑列入危急值项目；（5）危急值项目须包含但不限于“血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间”（中国患者安全目标，20142015）o2危急值报告限确定程序:应首先基于医学决定水平提出危急值报告限建议；（2）提

6、出危急值报告限建议时，应考虑本医疗机构及不同专业科室对相关危急症抢救的需求；提出危急值报告限建议时，应考虑本医疗机构临床实验室检测方法/检测系统；（4）提出危急值报告限建议时，可参考公开发表的权威文献，但须满足（1）、（2）、（3）;（5）”危急值报告限”须经临床评定认可，评定方式包括但不限于检验临床联席会、书面评审、电子文件评审等，但须保留包括评定者签字的评定记录；（6）在危急值报告限评定及/或使用过程中，如检验与临床有异议且难达成共识时，应以临床意见为准。3危急值确认程序：（1）医疗机构应加强危急值报告体系的培训，包括但不限于危急值项目、危急值报告限、危急值识别与确认、危急值复查政策、危急

7、值报告路径及危急值记录规范等；（2）相关检验/检查人员应熟记危急值项目及危急值报告限；（3）检验/检查人员在检验环节识别和确认危急值，保证在审核环节不漏过危急值；（4）条件允许时，利用计算机（信息）系统识别、提示危急值；（5）利用计算机（信息）系统识别危急值时，宜使用特殊信号（如颜色、闪屏、警示音、对话框）提示危急值。4危急值复查程序:（1）临床实验室应有危急值复查规定；（2）危急值复查时，如原始标本合格且储存条件、储存时间对复查无显著影响时，可使用原始标本复查；反之，则重新留取标本复查：复查时间愈短愈宜；（3）除特殊或规定检验项目外，复查应采用相同检测系统；（4）如复查结果与首次结果一致，应

8、报告首次结果；如复查结果与首次结果不一致，须认真分析原因（必要时可重新留样再查），待正确结果确认后，报告正确结果；（5）在分析前、分析中、分析后质量控制措施完善，质量能力得到充分保证条件下，临床实验室可执行先报告，在确定危急值与临床不符合时复查。上述情况下，要求临床实验室报告危急值时必须同时询问危急值结果与临床的一致性。5危急值报告路径程序：（1）危急值报告体系应明确“由谁报告“、”向谁报告、报告方式/路径”、”危急值复查政策、“危急值回读“、”危急值接受确认、“危急值记录规范”等；（2）如报告路径通畅而明确（住院患者、急诊患者等），应由危急值识别确认者或其他检查人员第一时间向危急值使用者报告

9、危急值；如报告路径不通畅（如门诊患者、外院或社区患者），可由危急值识别确认者或其他检查人员以适宜方式向门诊患者管理部门、客户中心、标本送检人或联系人等报告危急值，再由后者向危急值使用者转报/转递危急值信息；（3）采用电话方式报告危急值时，报告接受人须向报告人“回读”患者及危急值信息；（4）除传统电话报告方式外，可使用LIS、短信等电子报告方式，但上述电子报告方式须经临床认可，并须完整保留电子报告及接受确认记录;危急值采用电子报告方式时，须规定“确认接受的时间限“，如临床实验室在规定时间限未收到”危急值接受确认信息”，须立即进行电话报告；危急值电子报告”确认接受时间限”应由临床组织评定，最长不宜

10、超过30min;（7）减少危急值信息转递环节，缩短危急值信息转递时间；（8）对于同一患者同一项目在不同时间点出现的危急值，均应报告，以反映患者病情仍处于危急状态或治疗后未见好转。6危急值记录程序：（1）危急值记录信息包括但不限于：患者唯一性识别信息、危急值项目名称及危急值、报告时间（精确到分钟）、报告人所在部门名称及报告人识别信息、接受人所在部门名称及接收人识别信息等；（2）危急值报告记录须采取“双向”记录，既报告人与被报告人同时、准确、完整记录规定信息；（3）采用电子方式报告危急值时，报告方与被报告方均需保留电子报告信息；尤其，报告方须保留完整的电子”接受确认“信息及“接受的危急值信息（1）

11、规定“；（4）危急值报告记录信息（包括纸质版、电子版）至少保留2年或以上。7危急值报告体系评估程序：临床实验室应定期进行”危急值报告体系”评估，原则上，每年至少评估1次；（2）”危急值报告体系”评估包含但不限于：危急值报告及时性、危急值报告率（或漏报率）、危急值项目及危急值报告限的适宜性、危急值识别与确认程序适宜性、危急值复查政策适宜性、危急值报告路径适宜性、危急值与临床符合性等；（3）危急值报告体系评估应由检验与临床双方共同完成，评估方式包括但不限于“问卷调查、“检验与临床沟通会”等；（4）危急值报告体系的持续改进应基于危急值报告体系评估。8其他说明：危急值报告及时性可以危急值出现时间、识别与确认时间、报告时间的间隔（分钟）表示，间隔时间越短，报告越及时；（2）危急值报告率可以某段时间内报告的危急值数量占全部危急值数量的百分率表示，百分率越高，危急值报告率越高；（3）准确性（危急值与临床符合性）可以抽样、调查问卷等形式统计若干已报告的危急值中与临床符合的百分率，或与临床不符合百分率（不准确性）表示；（4）临床实验室危急值报告程序中应规定LIS系统临时停用（如因故障）情况下应急预案，包括危急值识别与确认、报告路径或方式、记录方式及记录内容等。