最新子宫颈胃型腺癌临床诊治中国专家共识2023.docx

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1、最新子宫颈胃型腺癌临床诊治中国专家共识2023在我国，子宫颈癌是女性生殖系统中发病率最高的恶曲中瘤。绝大多数子宫颈癌的发生与高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染相关，但也有少数与HPV感染无关，主要是部分子宫颈腺癌。因此，国际子宫颈腺癌标准和分类IECC片将子宫颈腺癌分为HPV相关型和非HPV相关型两大类,子宫颈胃型腺癌（G-EAC）是非HPV相关型子宫颈癌中最常见的类型，临床表现极为不典型，极易被漏诊误诊，延误诊疗时机。本文对子宫颈胃型腺癌临床诊治中国专家共识（2023年版）的要点进行梳理以供参考。一、前驱病变共识意见1:G-EAC的前驱病变包括叶状子宫颈腺体增生（LEGH非典型LEGHx子

2、宫颈胃型原位腺癌和黑斑息肉综合征（PJS）,须重视其管理。PJS患者自1820岁开始每年行妇科超声检查、妇科检查和子宫颈细胞学检查（有性生活史者）（推荐级别：2A类1共识意见2:PJS患者出现阴道黏液样/水样分泌物增多、阳道流血症状及腹部/盆腔疼痛时,应及时评估和行妇科检查,可行盆腹腔磁共振成像MRI）检查（推荐级别：2A类）共识意见3:G-EAC患者可能合并PJS,建议行相关分子生物学指标检测（STK11基因突变）及遗传咨询（推荐级别：2A类力前驱病变的识别及管理对于预防和早期发现癌症至关重要。PJS是一种常染色体显性遗传性疾病，表现为口腔黏膜、唇部、皮肤黏膜和指端等部位皮肤的黑色素沉着和多

3、发的消化道错构瘤性息肉，其发生恶性W瘤的风险明显高于普通人群。易合并多系统肿瘤是PJS的重要特征,除了G-EAC外，还有卵巢粘液性W瘤、卵巢环状小管性索肿瘤，子宫内膜癌等。二、病理学悔正1、巨检特征子宫颈肥大、光滑，肿瘤位于子宫颈管中上部，一般体积较大，平均直径约4cm,因此,可呈桶状子宫颈；也可仅表现为外生型肿物，如菜花状、质硬结节状等。切面呈黄色或灰白色，典型肿瘤切面呈蜂窝状改变，密布大小不等富含黏液的多个囊泡，直径约0.5-1.0cmo肿物可向下累及阻道壁，向上可累及子宫体。2、形态学特征（1）细胞学特征共识意见4:子宫颈细胞学筛查难以发现G-EACz可根据具有丰富的空泡状细胞质和棕黄色

4、胞浆内黏蛋白、呈单层蜂窝状的非典型子宫颈管细胞的细胞学特征来帮助识别G-EAC（推荐级别：2A类工（2）组织学特征G-EAC的异质性致使其组织病理形态学多样化，多呈腺管样排列。G-EAC形态学最显著的特征为肿瘤细胞边界清楚，胞质呈丰富的黏液性，透亮或淡嗜酸性。共识意见5:形态学是诊断G-EAC的基础，G-EAC的形态学特征为肿瘤细胞具有大量透明、泡沫状、或淡嗜酸性胞质，清晰的细胞边界；一般核浆比低，细胞核不规则分布于腺体基底部。HPV相关型腺癌的特征缺失或极少（推荐级别：2A类1共识意见6:当子宫颈腺体在子宫颈表面下方7mm、且邻近血管伴有异型腺体时，要警惕G-EAC的可能,病理医生应及时与临

5、床医生沟通，进一步详细了解病情，并联合免疫组化检测等帮助鉴别诊断，最大限度避免漏诊与误诊的发生。即使是高分化的G-EAC,也具有明显的侵袭性生物学行为，目前不建议对G-EAC进行肿瘤组织学分级（推荐级别：2A类）三、免疫组化特征共识意见7免疫组化染色是诊断该病的重要辅助手段联合使用MUC6、HIK1083xTFF2、Claudin-18.PI6、P53、雌激素受体（ER孕激素受体（PRXCDX2、CK20、PAX8等免疫组化指标有助于诊断与鉴别诊断（推荐级别：2A类1共识意见8:HPVRNAscope检测可帮助鉴别UEA与G-EAC,前者一般为HPV阳性,而后者为HPV阴性（推荐级别：2类）。

6、四、分子遗传学特征G-EAC与胃癌、胰胆管癌有着类似的形态学特征，提示其可能具有相似的遗传学特征。G-EAC患者最常见的突变基因是TP53,其次有STKl1、HLA-BxPTPRS等，胃肠腺癌最常见的突变基因也是TP53（约50%）,但胰胆管癌与G-EAC在遗传学上截然不同。五、临床特征1、多发生在成年妇女，发病中位年龄49岁（范围3784岁），确诊时多为进展期（II-IV期），易发生远处转移，如卵巢、淋巴结、腹盆腔等，卵巢转移最常见。2、症状不典型：症状多样且不典型，常见为阴道黏液样或水样分泌物增多、盆腹腔包块等，少数以腹部不适、下腹痛为首发症状。而一般子宫颈癌常见的症状，如接触性阴道流血、

7、阴道不规则流血相对少见。3、体征非特异：早期无宫颈癌的特异性体征，宫颈外口光滑或糜烂状，宫颈肥大，病灶多位于子宫颈管中上部，肿块较大(平均直径4cm),形成所谓的桶状子宫颈,无肉眼可见的外生性病灶,触诊多有子宫颈变硬。晚期患者子宫颈可呈菜花状、质硬结节状外观。共识意见9:G-EAC临床表现不典型，主要表现为阴道黏液样或水样分泌物增多；子宫颈外观肥大、光滑多见，病变常隐匿于子宫颈管中。常出现卵巢转移，临床表现与卵巢癌相似。因此，对表现为阴道流液或伴有盆腔包块的患者，应警惕G-EAC的可能(推荐级别：2A类)。六、诊断与鉴别诊断1、G-EAC易误诊，其原因如下。(1)缺乏典型的临床表现，阴道流液为

8、其最常见的症状，容易误诊为一般妇科炎症性疾病。(2)筛查时高危型HPV检测为阴性。(3)早期患者子宫颈外观多正常，病灶隐藏于子宫颈管中上部，常规筛查细胞学取材不准确或困难，加之该病细胞学呈轻微异型性改变及目前对其认识尚不足等，导致子宫颈细胞学检查和子宫颈活检的阳性率均较低。(4)由于高危型HPV检测为阴性，子宫颈细胞学异常者也较少，因此,患者转诊行阴道镜检查和(或)子宫颈活检的概率也较低。(5)组织形态学特征看似温和，异型性不明显，但病理诊断难以与良性疾病区分。由此可见，常规的HPV相关型子宫颈癌筛查方法与策略已不能满足对该病的临床诊断需求，导致G-EAC的术前诊断率偏低，临床医生和病理医生都

9、应该进一步加强对该病的认识与警惕，这将有助于减少漏诊和误诊，提高诊断的准确率。2、提高诊断准确率重视临床表现，提高子宫颈活检取材的准确性，对于高度怀疑G-EAC者进行多次多点活检、子宫颈穿刺活检，并适当放宽子宫颈锥形切除术的手术指征，同时联合肿瘤标志物、影像学检查。共识意见10:病理学是诊断G-EAC的金标准。临床诊断时应重点把握子宫颈活检取材的时机与准确性。对于子宫颈肥大和(或)桶状子宫颈并伴有阴道流液，阴道不规则流血者，或伴有盆腔包块者，要警惕G-EAC的可能。加强子宫颈细胞学的取材，结合肿瘤标志物，并行盆腔MRI时注意了解子宫颈局部情况，排查生殖道同期发生的黏液上皮化生与肿瘤(SMMN-

10、FGT),适时行多次多点深部活检、子宫颈管搔刮术、子宫颈穿刺活检(超声或其他影像学引导下)，甚至行子宫颈锥形切除术。共识意见11对于接受手术治疗的卵巢肿瘤患者术中应全面仔细的探查,包括整个盆腹腔、尤其是子宫颈管，在检查离体标本时注意观察子宫颈及子宫颈管有无蜂窝状改变,以减少G-EAC的漏诊。免疫组化检测有助于确诊（推荐级别：2A类七、治疗共识意见12:目前尚无G-EAC的治疗标准，应在遵循子宫颈癌治疗规范的基础上，进行个体化治疗（推荐级别：2B类%共识意见13:局部早期患者以手术治疗为主，术后辅以放化疗土靶向治疗（推荐级别：2B类共识意见14:局部晚期患者行同步放化疗土靶向治疗（推荐级别:2B

11、类共识意见15:因G-EAC发生转移且有SMMN-FGT存在的可能，故对于早期患者，建议除广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术士腹主动脉旁淋巴结切除术以外，同时行双侧附件、大网膜、阑尾切除，类似卵巢癌分期手术范围，术后根据中高危因素辅助放化疗；鉴于G-EAC的高侵袭性，建议酌情放宽术后辅助治疗指征（推荐级别：2B类1共识意见16:当因盆腔肿块行手术而意外发现G-EAC时，即使子宫颈局部为早期病变，仍要警惕卵巢转移的可能;对于确诊存在卵巢转移或可切除的其他盆腹腔转移灶者，行肿瘤细胞减灭术，尽量达到无肉眼残留病变（推荐级别：2B类I共识意见17:化疗方案参照卵巢癌的化疗方案，如紫杉醇与粕类药物联合治

12、疗（推荐级别：2B类1共识意见18:鼓励参加临床试验，探索免疫治疗联合化疗、放疗、抗血管生成及免疫治疗等的治疗效果（推荐级别：2B类工1、保留生育功能问题：G-EAC的高侵袭性，容易发生卵巢转移，且卵巢转移病灶肉眼不易识别，因此，不推荐保留生育功能和保留卵巢。2、治疗策略：参照子宫颈鳞癌治疗基本原则，并根据G-EAC特殊的生物学行为特点，提倡并探索有效的个体化治疗。八、预防、随访与预后1、预防（1）LEGH的治疗1.EGH:根据年龄和生育状况，选择宫颈锥形切除术、子宫全切术或密切随访。非典型LEGH:与G-EAC的关系更为密切，建议行子宫全切术。（2）PJS的管理：每年进行一次体格检查，注意特

13、征性症状；影像学检查（如MRl）可作为常规筛查手段；必要时行子宫颈活检术及子宫颈管搔刮术。2、随访与预后治疗结束后的2年内每24个月复查1次第35年内每36个月复查1次；第6年起每年复查1次。随访内容包括：妇科查体，宫颈/阴道残端细胞学检查、肿瘤标志物、盆腹腔超声、必要时PET-CT等。共识意见19:HPV疫苗的广泛接种,将使UEA在内的HPV相关型子宫颈癌的发生率在未来几十年内大幅下降。以高危型HPV检测作为初筛的策略，可能会遗漏最常见的非HPV相关型肿瘤G-EAC及其前驱病变。子宫颈细胞学和MRI的联合检查以及子宫颈活检等应该是早期发现和诊断G-EAC的有效方法（推荐级别：2A类1共识意见20:要重视LEGH和PJS患者的管理。在后HPV疫苗时代，有必要考虑建立针对非HPV相关型子宫颈癌的预防、筛查和治疗等管理策略（推荐级别：2A类入来源：中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组.子宫颈胃型腺癌临床诊治中国专家共识（2023年版）J.中国实用妇科与产科杂志，2023,39（6）:617-625.