最新早期子宫内膜癌患者怎么保留生育功能治疗.docx

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1、最新早期子宫内膜癌患者怎么保留生育功能治疗子宫内膜癌的发病人群近年来有年轻化的趋势，出现了较多的年轻早期患者，具有肿瘤分化程度较好、病变局限和孕激素治疗有效等特点，保留生育功能治疗逐渐受到重视。近期，中国研究型医院学会妇产科专业委员会发布了早期子宫内膜癌保留生育功能治疗专家共识(2022年版)。一、适应证早期子宫内膜癌患者保留生育功能需要完全满足以下条件：年龄40岁，有强烈的生育愿望；病理组织类型为子宫内膜样腺癌，高分化(G1);影像学检查证实肿瘤局限在子宫内膜；ER、PR均阳性表达；分子分型为非特殊分子亚型(NSMP);无孕激素治疗禁忌证；治疗前经遗传学和生殖医学专家评估，无其他生育障碍因素

2、；签署知情同意书，并有较好的随访条件。二.评估及随访(一)治疗前评估1、病史及检验学评估月经婚育史、治疗及疗效情况，合并症如糖尿病、高血压、肥胖、高脂血症、子宫内膜异位症、不孕症、PCOS和血栓性疾病等，肿瘤史如Lynch综合征和Cowden综合征等，检验学包括但不限于血常规、生化、肿瘤标志物、出凝血等项目。2、病理学评估推荐宫腔镜直视下活检获取子宫内膜标本，诊断内容包括病理类型、肿瘤分级，推荐免疫组化染色测定ER、PR、P53、PTENxPAX2、MMR等蛋白表达。3、影像学评估彩色多普勒超声和（或）盆腔MRl检查用于评估有无子宫深肌层浸润和子宫外病灶，并行必要的乳腺检查。（二）治疗中评估治

3、疗每12周为一个疗程，每疗程结束时评估一次，主要包括疗效评估和不良反应评估，并给予相应处理。1、不良反应评估及处理对症处理，严重时更换治疗方案或停止治疗。2、疗效评估主要依靠影像学和病理学评估，推荐宫腔镜下采集内膜组织，进行病理学检查。（1）疗效判定标准包括病理学和影像学评估,以病理学为主，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、无反应（NR）、疾病进展（PD）、复发。（2）评估后处理治疗3个月评估为CR时，建议继续巩固治疗3个月。连续两次病理学达到CR时，按照患者意愿分为尽快生育和暂不生育两种情况，希望尽快生育者可开始准备妊娠，推荐辅助生殖技术（ART）,也可以期待自然妊娠；暂不生育者，推荐

4、维持治疗。完全缓解后的临床处理：助孕：完全缓解后，推荐积极助孕。根据生殖评估选择促排卵、人工授精或体外受精-胚胎移植（IVF-ET）等辅助生殖技术。自然妊娠：有自然排卵和规律月经者可期待自然妊娠36个月。维持治疗：患者在完全缓解后，等待生育或暂时不生育期间，应给予维持治疗预防复发。=治疗方案（一）药物治疗首选孕激素，目前最常用的孕激素是醋酸甲羟孕酮（MPA）和醋酸甲地孕酮（MA）。MPA每日250500mg或MA每日160320mg,口服。治疗期间可根据症状、不良反应和子宫内膜厚度的变化等在上述范围内调整剂量。一般在孕激素用药后12周起效，多数病例在用药6个月后子宫内膜病变能够逆转，达到完全缓

5、解。无法耐受大剂量孕激素治疗、有孕激素治疗禁忌、治疗效果欠佳或BMl过大时（如30kgm2）,可选用以下方案治疗：LNG-IUS联合促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）,3.6mg/3.75mg,每28天皮下注射一次；GnRHa联合芳香化酶抑制剂，例如来曲嘤2.5mg,每日1次口服。中医药辅助治疗。合并PCOS和/或肥胖的患者，可考虑同时使用二甲双服，每日750-2OOOmg,分3次服用，同时调整生活方式。合并2型糖尿病的患者，建议降糖药物首选二甲双服。（二）手术治疗宫腔镜下切除病灶组织，可与药物治疗联合使用。建议有经验的医生操作，冷刀切除，缩短操作时间并调低膨宫压力。尽量保护子宫内膜。（

6、三）一般治疗建议调整生活方式并给予必要的体重管理，使BMI24kgm2,提升疗效，改善妊娠结局。中医药辅助治疗。（四）终止保留生育功能治疗符合下列任何情况之一者，应停止保留生育功能的治疗，并行手术治疗，是否保留卵巢取决于患者年龄和病变风险。有确切证据证实疾病进展者；持续治疗12个月以上，未找到疾病改善方案者；不再要求保留生育功能或不能耐受保留生育功能治疗者。子宫内膜癌保留生育功能治疗流程见图1。图1子宫内膜癌保留生育功能治疗流程图四、保留生育功能后助孕策略建议保留生育功能治疗达到完全缓解后，尽快行孕前检查，明确是否存在影响妊娠的因素。根据不同情况实施个体化助孕方案，如监测排卵、诱导排卵，见图2

7、o图2子宫内膜癌保留生育功能治疗完全缓解后助孕流程图1.助孕策略选择卵巢储备功能良好、有排卵、输卵管通畅、精液基本正常的夫妇，建议自然妊娠。监测排卵、指导性生活，期待36个月。如仍未孕，建议采用ART助孕。该情况也可直接采用ART助孕治疗。卵巢储备功能良好、无排卵、输卵管通畅、精液基本正常的夫妇，建议诱导排卵、指导性生活。建议使用芳香化酶抑制剂（例如来曲嗖）诱导排卵。如36个月仍未孕，建议采用ART助孕。也可直接采用ART助孕治疗。合并肥胖症、多囊卵巢综合征、无排卵和卵巢储备功能下降等患者，建议尽早采用ART助孕治疗。2、辅助生殖技术助孕(1)人工授精(IUl)如输卵管通畅,精液常规提示弱精子

8、症或具备人工授精指征者，采用IUl助孕。(2)IVF-ET如IUl后未孕或合并IVF-ET的指征，建议采用IVF-ET助孕。推荐积极的助孕措施。控制性卵巢刺激，建议使用低剂量促性腺激素治疗，并推荐使用来曲嗖等药物进行高雌激素控制。推荐使用拮抗剂方案、温和刺激方案、孕激素方案等。未成熟卵体外成熟技术无需使用促排卵治疗，对于合并多囊卵巢综合征等或卵巢储备功能良好的患者可作为辅助生殖治疗方法。部分患者采用中医治疗，可能改善卵巢功能和子宫内膜容受性。(3)卵母细胞冷冻保存根据患者情况或伦理考虑选择使用。五.妊娠患者围产期管理1、妊娠期监测早孕期关注流产发生的风险。整个妊娠期需做好营养及体质量管理，监测患者妊娠期代谢系统相关并发症，评估血栓风险，超声监测胎盘位置，关注宫颈管长度的变化2、分娩期处理妊娠顺利，可于妊娠41周前终止妊娠，可依据产科指征选择分娩方式，珍贵儿可适当放宽手术指征。建议剖宫产术中对子宫内膜多点活检（尤其根据妊娠前诊刮或宫腔镜结果进行活检）。胎盘组织、胎膜及胎盘附着面蜕膜送病理。这类患者在终止妊娠后，均应按常规进行随访。子宫内膜癌患者成功妊娠后的孕期管理流程见图3。图3子宫内膜癌患者成功妊娠后的妊娠期管理流程来源：中国研究型医院学会妇产科专业委员会.早期子宫内膜癌保留生育功能治疗专家共识（2022年版）.中国妇产科临床杂志2023;24（2）:215-219.