百日咳疾病诊疗精要.docx

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1、百日咳疾病诊疗精要百日咳是由百日咳杆菌引起的小儿呼吸道传染病，传染性很强。临床特征为咳嗽逐渐加重、呈阵发性痉挛性咳嗽,咳末有鸡鸣样回声，未经治疗的患者，病程可延续23个月，故名“百日咳”。一、病原学由百日咳嗜血杆菌引起，含内毒素及外毒素，细菌离开人体后生存不久，对紫外线抵抗力较弱，经阳光直接照射Ih或加热至5060经1015min,干燥数小时均可灭活，一般常用的化学消毒剂迅速灭活。副百日咳杆菌也为包特菌属，形态和百日咳菌属一致,但抗原性不同，二者无交叉免疫。二、流行病学一般呈散发，也可发生流行。（一）传染源患者是唯一的传染源。（二）传播途径病原菌随飞沫散播。（三）易感人群本病多见于婴幼儿，尤其

2、6个月以下婴儿发病率较高。（四）潜伏期和传染期全年均可发病，但以春夏季为多。从发病前12d至病程6周内，均有传染性。潜伏期一般为5IOc1,最长可达21do三、发病机制（一）西医发病机制咳嗽时，病原菌随飞沫散播至周围空气中，密切接触者吸入百日咳杆菌后，细菌在喉部、气管及支气管上皮细胞表面繁殖，引起局部黏膜发炎。大量病原菌及黏稠性渗出物积聚在整个呼吸道，使黏膜纤毛运动发生障碍，分泌物不能顺利排出，黏膜内神经末梢受到刺激，即传人并兴奋咳嗽神经中枢，产生反射性剧烈、连续、阵发性及痉挛性咳嗽。气管内未被排除的分泌物导致不同程度的呼吸道阻塞，以致形成肺不张或肺气肿。（二）中医病因病机本病主要由于内蕴伏痰

3、，感染时行疫邪，客于肺系所致。主要病机为邪郁肺卫，与伏痰搏结，阻遏气道，肺气上逆为患。病位主要在肺，常犯胃伤肝。病情可寒可热，而以热证多见。初期证多属实，后期则可见虚证或虚实夹杂之证。四、病理改变长时期连续剧咳可引起肺泡破裂，严重者发生纵隔气肿或皮下气肿。整个支气管系统包括毛细支气管和肺泡壁都有明显的间质性浸润。痉咳又可导致血流循环障碍，引起淤血,使脸部及四肢水肿，眼球结膜、鼻黏膜和皮下发生出血点。脑实质有充血及出血点，严重时发生大片出血。五、临床表现（一）症状和体征临床症状为阵发性痉挛性咳嗽，并在阵咳终末出现深长的“鸡鸣样”吸气性回声。病程可长达23个月。1 .卡他期卡他期病程12周。主要表

4、现为上呼吸道感染，如低热、流涕、结膜充血、流泪和轻咳。以后咳嗽加重而一般症状好转，进入痉咳期。2 .痉咳期痉咳期病程24周或更久。表现为阵发性痉挛性咳嗽，有吸气性鸡鸣样吼声，以后继续咳嗽，反复出现吼声，至咳出黏稠痰液或发生呕吐为止。每次数分钟，每日十数次至数十次，夜重昼轻。3 .恢复期恢复期病程23周。阵咳逐渐减少至停止。但遇冷空气、浓烟等刺激，或呼吸道感染时，可再导致阵咳发作。（二）并发症1.肺炎肺炎是婴幼儿百日咳死亡的主要原因，常发生在痉咳期。病变为间质性肺炎，继发其他细菌感染时为支气管肺炎。4 .肺不张或肺气肿肺不张或肺气肿由黏稠分泌物堵塞或部分堵塞所致。如咳剧使肺泡破裂，可引起气胸或皮

5、下、纵隔气肿。5 .百日咳脑病剧烈咳嗽使脑部缺氧或出血，加之毒素作用，均可引起脑病。六、诊断（一）流行病学史发病前13周有百日咳患儿接触史。（二）临床特点（1）病初咳嗽，低热34d后热退咳加重，呈阵发性痉挛性咳，有鸡鸣样长吸气性吼声，夜间为重，咳剧时可出现面部水肿、结膜下出血。如未并发肺炎则肺部无阳性体征。（2）新生儿和23个月以下乳儿常无典型痉咳，发作时仅咳34声就发生屏气，面色青紫或窒息、惊厥，甚至心跳停搏。（三）辅助检查1 .细菌培养于卡他期和痉咳早期，用鼻咽拭子自鼻咽后壁取分泌物或咳碟法对患者咳出的飞沫进行培养，均可获阳性结果。2 .血常规白细胞总数升高，可达（2050）XlOo/L,

6、以淋巴细胞为主，占60%95%3 .血清学检查酶标法测定抗百日咳杆菌的抗体可为阳性。4 .免疫荧光检查取鼻咽分泌物做涂片，用荧光标记的特异抗体染片，荧光显微镜下检查病原菌。（四）中医辨证本病在早期多见实证，以痰浊阻肺为主，后期则多见虚证或虚实夹杂之证，以气阴亏虚为主。由于邪有轻重，患儿体质不同，故临床症状亦有差异。临证之时辨析邪之深浅，气之虚实是本病辨证之关键。1 .初咳期主症：微热，喷嚏，流涕，咳嗽逐渐加剧。偏于风寒者，伴恶寒，痰白，舌苔薄白，脉浮紧。偏于风热者，伴咽红,痰稠不易咳出，舌苔薄黄，脉浮数。2 .痉咳期主症：咳嗽阵作，昼轻夜重，咳时连声不已，面红目赤，涕泪交流，咳后回吼，甚则吐出

7、乳食痰涎后痉咳方能暂停。剧咳时痰中带血丝，甚则鼻蛆，舌苔黄，脉数有力。3 .恢复期主症：痉咳逐渐减轻，食欲缺乏，乏力，气短多汗，面唇色淡，形体消瘦，咽干舌燥，口渴欲饮，或咳而无力，痰少，气短唇干，两额发红，舌光如镜，脉象细数无力。(五)鉴别诊断1.西医鉴别诊断(1)急性喉气管支气管炎：本病也可有阵发性刺激性咳嗽和吸气性喉鸣，但无鸡鸣样吼声，阵咳间歇期呼吸困难无减轻，并常有发热、声音嘶哑等。(2)气管内异物：有异物吸入史，突然发生阵发性痉挛性咳嗽，无鸡鸣样吼声。(3)肺门淋巴结核：发生压迫症状时出现阵咳，也可有回声，但根据结核病接触史、结核菌素试验及肺部X线检查有助于诊断。(4)百日咳综合征：临

8、床表现与百日咳酷似，其病因和发病机理目前尚未明确，可能由腺病毒1、2、5型引起。鼻咽或咽拭培养无百日咳杆菌生长。4 .中医类证鉴别(1)肺热病：以发热、咳嗽、胸痛为主要表现，X线检查肺部可见斑点状、片状、网织状或均匀阴影，无阵发性呛咳与咳后鸡鸣样回声。(2)暴咳：咳嗽新起较剧，但无咳后回气声，血白细胞分类计数无淋巴细胞增高，咳碟法或鼻咽拭子培养无百日咳杆菌生长。(3)肺再：以咳嗽、咳血、潮热、盗汗、逐渐消瘦为特征，结核菌素试验阳性，红细胞沉降率增速，X线检查肺部有阳性指征。七、临床处理及治疗本病治疗重点为良好的护理及对症处理，辅以抗生素治疗。（一）一般治疗保持空气新鲜，温度适宜，环境安静，避免

9、一切刺激诱发患儿痉咳。应给予易消化、营养丰富的饮食，食品以偏干为宜，少量多餐。（二）对症治疗1 .止咳一般不主张用强镇咳剂。如痉咳重而影响睡眠者，可给镇静剂如苯巴比妥、氯丙嗦。可试用维生素K1,剂量为1岁以内每日20mg,1岁以上每日50mg,肌内注射。本品有解除平滑肌痉挛，减轻痉咳的作用。2 .化痰可用吐根、氯化铁、痰易净等祛痰药。痉咳频繁又痰黏稠不易咳出时，可用Q-糜蛋白酶和5%碳酸氢钠混合剂雾化吸入，每日多次。（三）抗生素治疗卡他期用抗生素，可减短或阻断痉咳发生，痉咳期应用则不能缩短病程，但可缩短排菌期，预防继发感染。首选红霉素，每天3050mgkg,分34次口服。也可用氨苇青霉素，每天

10、100150mgkg,分2次肌内注射或静脉滴注。或用庆大霉素，每天35mgkg,分2次肌内注射或静脉滴注。也可用复方新诺明，每日50mgkg,分2次口服。用药疗程均为710do（四）并发症治疗如并发百日咳脑病，出现脑水肿迹象，应及时进行脱水治疗，防止发生脑疝。并发肺炎、气胸、肺不张等，均应进行相应治疗。（五）其他疗法1.肾上腺皮质激素痉咳严重及重症婴儿，可给泼尼松每日l2mgkg,连续35d。3 .高效价百日咳免疫球蛋白重症幼婴可给本品，剂量为每日1.25mL。4 .大蒜糖浆用于轻症及年长儿，1%的大蒜糖浆28mL,每日35次口服。（六）中医治疗本病治疗以止咳化痰为基本原则。根据疾病发展不同阶

11、段，初咳期施以宣肺降气，痉咳期治以泻肺清热，后期则给予润肺养阴之法。如此痰浊得清，肺虚得补，疾病可愈。1 .辨证论治(I)初咳期治法：疏风宣肺止咳。方药：风热者选桑菊饮加减，桑叶、菊花、桔梗、杏仁、连翘、薄荷、甘草，痰多者加胆南星、半夏、鱼腥草；发热重加生石膏、黄苓。风寒者选用杏苏散加减，杏仁、紫苏叶、前胡、茯苓、百部、半夏、炒枳壳、桔梗、甘草、生姜，咳痰量多可加紫荒、竹沥。(2)痉咳期治法：清热化痰，肃肺镇咳。方药：麻杏石甘汤加减。生石膏、百部、半夏、钩藤、麻黄、杏仁、川贝母、胆南星、甘草，偏寒去石膏、胆南星，加半夏、细辛、荆芥；肋胀痛加龙胆草、黄苓、青黛。(3)恢复期治法：益气滋阴，润肺止

12、咳。方药：沙参麦冬汤加减。沙参、麦冬、玉竹、冬桑叶、生扁豆、天花粉、牛茅子、阿胶、马兜铃、杏仁，久咳出血加山桅炭、侧柏炭；久咳不止加川贝母、枇杷叶、百部。2 .单方或验方(1)百咳灵：百部20g,石胡荽20g,娱蚣10g,侧柏叶20g,黄豆粉10g,甘草50g。取牛胆1个刺破取汁，文火煎熬成固体，研为细末，与上药共为细末混匀。13岁每服3 .5g,36岁每服1g,日服3次。适用于百日咳痉咳期。(2)胆汁百部丸：鲜猪胆汁2份，百部3份，白糖25份。先将白糖加热溶化，再加入百部粉、猪胆汁，文火熬23min,去火稍冷后制成丸剂，如桐子大。13岁每服2丸,36岁每服4丸，每日3次。适用于百日咳痉咳期。

13、(3)痉咳灵：百部15g,紫苑12g,沙参12g,麦冬12g,枳实15g,黄精15g,甘草10g,娱蚣12条。水煎服，每日1剂，分34次服。适用于百日咳痉咳期。(4)润肺止咳汤：麦冬9g,生地黄9g,牡丹皮9g,白茅根9g,诃子肉2g,甘草2g。水煎服，每日1剂，分2次服。适用于百日咳恢复期。(5)百部煎剂：百部6g,瓜萎皮6g,橘皮5g,天冬6g,麦冬10g,法半夏5g。水煎服，每日1剂，分2次服。适用于百日咳恢复期。(6)百日咳片：具有疏散风寒，宣肺止咳之功。治疗百日咳痉咳期。1岁每服1片，23岁每服2片，36岁每服3片，6岁以上每服4片，每日3次。(7)蛇胆陈皮末：具有清热化痰，祛风定惊

14、之功。治疗百日咳痉咳期，痰热蕴肺。13岁每服0.1g,36岁每服0.2g,6岁以上每服O.3g,日服3次。(8)儿童清肺丸：具有清热化痰，宣肺止咳之功。适用于百日咳初期，外感风寒，里热不重者。13岁每服1丸，36岁每服1/2丸，6岁以上每服2丸，每日23次。(9)百部丸：具有补益五脏，化痰止咳之功效。用于百日咳恢复期，气阴两虚证。1岁以下每服lg,13岁每服2g,36岁每服2.5g,6岁以上每服3g,日服3次。(10)鹭鹭咳丸：具有清热理肺，化痰止咳之功。适用于百日咳痉咳不止，痰热壅盛之证。13岁每服1/2丸，36岁每服1丸，6岁以上每服2丸。3 .针灸取肺俞、定喘、丰隆、天突为主穴，配列缺、

15、合谷、大椎。用平补平泻法，不留针，1日1次，7次为1个疗程，用于痉咳期。4 .推拿按摩清肺经、清肝经、运内八卦、清板门、清天河水、揉天突，用于百日咳初期；清补肺经、推补脾经、逆运内八卦、揉一窝风、揉二人上马，用于痉咳期；推补肺经、推补肾经、揉小天心、揉二人上马、揉小横纹，用于恢复期。5 .穴位贴敷疗法紫苑15g,椒目10g,乌梅10g,钩藤15go共研细末,用鸡胆汁调成糊状，贴敷于天突、肺俞、身柱、膻中穴，每日1次。(七)中西医结合治疗1.环境保持室内空气清新，隔离治疗。2 .单方验方(1)新鲜鸡胆汁加白糖适量，蒸熟后服，12岁每日服半只鸡苦胆，2岁以上每日服1只鸡苦胆。(2)蛇胆陈皮末，冲服。(3)百部3g,水煎加糖,口服。3 .针刺疗法取尺泽、合谷，用泻法。4 .抗生素红霉素、氨芾青霉素等可酌情使用，也可短期使用皮质激素，如强的松龙或氢化考的松等。八、预后百日咳的预后与患者年龄、一般健康情况、有无并发症有关。近年来由于多能早期治疗，病死率显著降低；但新生儿和幼婴易并发肺炎和脑病，预后仍危重。佝偻病患儿感染百日咳，病情