胸痛中心冠状动脉急诊介入诊疗知情同意书.docx

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1、冠状动脉急诊介入诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室:床号：住院号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有,需要在麻醉下进行口冠状动脉造影口左心室造影（左室、左房）口冠状动脉内球囊扩张及支架术口周围血管造影（升主动脉、腹主动脉、支气管动脉、颈动脉、肺静脉、腔静脉、肾动脉）口血管内超声口血管内压力导丝检查口主动脉球囊反搏口其他（含直流电复律、除颤）手术。手术简介：目前，治疗急性心梗的最有效的方式就是急诊冠脉介入治疗。急诊冠脉介入治疗是通过微创方式将堵塞血管进行再通，在急性心肌梗死救治中是最重要而有效的手段之一。冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，是目前唯一能直接观察冠状动脉形态的论断方法。将导管经

2、股动脉、槎动脉或其它周围动脉途径，经过升主动脉送入导管至冠状动脉口，注入造影剂，使冠状动脉显影。能明确地揭示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞性病变的位置、程度与范围。通过此途径，送入球囊或支架，治疗冠状动脉严重的狭窄病变，使其恢复通畅的血流，以达到治疗冠心病的目的。血管内超声、血管内压力导丝检查及主动脉球囊反搏是辅助其检查和治疗的手段。手术目的：通过冠状动脉造影了解冠状动脉病变情况,通过冠状动脉球囊扩张及支架术治疗冠状动脉狭窄及闭塞病变，以达到治疗冠心病的目的。手术潜在风险和对策：医生告知我如下诊疗操作可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告

3、诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1）麻醉并发症，严重者可致过敏性休克，危及生命；2）感染（包括局部及全身）；3）急性心肌缺血或心肌梗死；4）急性心衰、休克；5）心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞；6）冠状动脉痉挛，严重者可致急性缺血或急性心肌梗死；7）严重心律失常（有室速、室颤、心室停博、三度房室传导阻滞、需要安装永久性起搏器及紧急电除颤等）；8）导管断裂、打结；介

4、入器械的断裂需外科取出；9）术中损伤神经、血管及邻近器官；10）术中、术后可能出血及血肿形成，主动脉夹层、动静脉疹、假性动脉瘤、腹膜后血肿，大出血需输血治疗，必要时外科手术等；11）下肢静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞；12）楼动脉介入操作并发症：税动脉闭塞、周围神经损伤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸、脑栓塞等；13）急性、亚急性、晚期支架内血栓；14）介入治疗术后再狭窄；15）造影剂所致肾病、肾功能衰竭；16）手术不成功或手术未达到预期效果；17）紧急外科手术，必要时急诊外科手术治疗；18）有些患者，术中及术后发生全身及心脑血管意外，可能危及生命，甚至导致死亡；19）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发

5、生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如4 .我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5 .我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月B