2024颅内动脉狭窄引起的急性大血管闭塞识别和管理.docx

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1、2024颅内动脉狭窄引起的急性大血管闭塞识别和管理白页内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)是世界范围内卒中最常见的原因,与其他卒中亚型相比，其复发风险较高。在美国，大约8%-10%的卒中与症状性ICAS有关。ICAS在亚洲、黑人和西班牙裔人群中更为普遍。在多种族的北曼哈顿研究中，ICAS相关卒中在黑人、西班牙裔和白人患者中患病率分别为3/1OOOOOo在东南亚，ICAS约占所有缺血性卒中的40%ICAS相关卒中的症状从轻度、非致残到严重、危及生命各不相同，这取决于卒中的大小、位置和潜在机制。多项研究表明，与其他ICAS相关的卒中亚型相比，伴有血流动力学障碍或交界区梗死的ICAS患者卒中复发的风险更

2、高。严重或危及生命的卒中通常发生在与ICAS相关的急性大血管闭塞(ICAS-LVo)的情况下。尽管进行了最佳药物管理，但ICAS患者卒中复发的风险仍然很高，1年内的风险约为20%-30%,特别是在初始事件发生后的早期有近一半的复发事件发生。在过去的十年中，临床试验提高了我们对ICAS的理解，并阐明确定了可能对药物有反应的患者群体和可能从血管内干预中受益的患者群体的重要性。此外先进成像技术的使用提高了我们识别早期复发性卒中高危患者的能力，这些患者可能成为后续早期血管内介入试验的目标。在这篇综述中，我们旨在对ICAS相关的急性卒中进行全面的文献综述，特别关注ICAS-LVO和早期复发卒中高风险患者

3、。脑卒中的病理生理学与发病机制ICAS发生的机制始于胆固醇在动脉壁的沉积。首先内膜增厚，泡沫细胞浸润内膜，然后形成动脉粥样硬化，导致颅内血管狭窄。狭窄的严重程度呈线性进展，狭窄的程度与卒中的发生有很强的相关性。然而最近的证据支持其他发现如血液动力学障碍和侧支循环较差，作为预测卒中复发的重要生物标志物。ICAS的传统危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟和高龄。ICAS引起卒中的主要机制包括（1汾支动脉粥样硬化性疾病（BAD）,（2）动脉-动脉栓塞，（3）灌注不足，和（4）动脉急性闭塞。（图1A-1D）。可能同时存在多种机制，如低灌注和动脉-动脉栓塞,或BAD和低灌注。如下所述，临床表现、影

4、像学和预后因卒中的潜在机制而异。图1颅内动脉粥样硬化性脑卒中的发病机制。A、动脉到动脉栓塞。B、分支动脉粥样硬化性疾病。U颅内狭窄相关急性闭塞。D、灌注不足。分支动脉粥样硬化性疾病BAD是指在大脑穿支动脉(内囊/基底节或脑桥)的血管区域内,由于动脉粥样硬化斑块在穿支动脉起始部积聚而发生的小血管卒中。ICAS斑块可由于机械作用限制血液流动或导致穿支动脉血栓形成。BAD患者通常表现为急性卒中样综合征，其特征为局灶性神经功能缺损，如无力或麻木，而无失语等皮质症状。磁共振成像(MRI)可以在弥散加权成像上准确地描述梗死，对BAD的诊断至关重要。虽然BAD的构成没有统一的定义，但梗死应该在豆纹动脉或脑桥

5、旁正中动脉的血管范围内，比典型的腔隙性卒中更大，通常呈楔形、逗号或扇形，反映穿支动脉近端闭塞。已经通过高分辨率血管壁MRI的血管成像推测腔隙性梗死的卒中患者通常为BAD发病机制，通过穿支动脉起始部上方或附近斑块的可视化证实了这一点。BAD的预后可能会有很大差异，这取决于疾病的程度、受影响的大脑区域和患者的整体健康状况等因素。然而,早期神经系统恶化(END)似乎是BAD患者的常见并发症，尽管进行了静脉溶栓治疗，但仍有多达一半的患者受到影响。BAD中END的确切发病机制尚不完全清楚，但认为与穿支动脉的进一步闭塞和随后的缺血有关。初步研究表明，静脉注射抗血栓药物如替罗非班可以预防BAD患者的END,

6、但需要进一步的研究来证实这些发现并验证干预的安全性。否则，伴有BAD的ICAS患者需要标准的二级卒中预防治疗，包括双重抗血小板治疗和大剂量他汀类药物。动脉到动脉的栓塞动脉到动脉栓塞是ICAS患者发生卒中最常见的原因,指的是ICAS血管区域MRI上的小栓塞性梗死，约占所有ICAS卒中的一半（图1A）。在ICAS的高分辨率血管壁MRl上，动脉到动脉栓塞与斑块炎症、表面不规则和破裂有关。小栓塞性梗死的卒中严重程度通常较低，因此值得注意的是动脉到动脉栓塞患者临床表现美国国立卫生研究院卒中量表评分越低，患者预后越好。然而在现实世界中许多动脉到动脉栓塞的患者已经在接受最佳药物治疗，但ICAS年卒中复发率仍

7、接近20%,给临床医生带来挑战。事实上,符合颅内支架植入和血管成形术条件的最常见机制是动脉-动脉栓塞。在某些方面，这些患者可能是血运重建的最佳适合人群，因为这部分患者初次卒中严重程度较低，而且血运重建的主要并发症是斑块进入穿支血管引起卒中，这是BAD患者治疗的一个担忧。在药物管理方面，重要的是要考虑栓塞性卒中的其他机制，包括来自颅外动脉的心源性栓塞和动脉粥样硬化。因此进行全面的卒中检查是必要的。低灌注-血流动力学障碍虽然药物治疗可以帮助稳定动脉粥样硬化斑块，但在急性情况下不能改善血流动力学狭窄的血流。研究表明，尽管有最佳的药物治疗，一些ICAS患者卒中复发的风险很高。内部交界区梗死（BZIS）

8、通常描述为位于大脑中动脉和前动脉供应区之间的分水岭区域串珠样梗死（图id）。Sammpris试验（支架植入与积极药物治疗颅内动脉狭窄）的事后分析显示，梗死模式是症状性ICAS患者复发性卒中的一个强有力的预测因素。在101名患者中，与非BZI患者相比，BZI区域的复发性卒中更高(145326.4%对54810.4%;P=0.05)o此外70%的BZl患者发生血流动力学障碍,而大脑中动脉核心梗死为37%,穿支动脉梗死为55%(P=0.049)o重要的是BZl患者更有可能发展为ENDoKim等人评估了ICAS患者END的预测因素。在95例患者中，14例(14.7%)患者发展为ENDoBZl是END的

9、强预测因素(优势比，7.2195%CIJ0.88-27.66;P=0.004),预后较差(35.7%vs82.7%;P=0.001)o荟萃分析显示BZI与ICAS复发风险之间存在关联(相对风险为2.1095%CL1.52-2.90)o临床中也推荐灌注成像用于预测ICAS患者早期卒中复发的风险。一项单中心研究评估了症状性ICAS患者灌注受损与早期卒中复发之间的关系。Tmax6秒不匹配体积大于15ml的患者更容易发生脑血管事件复发。另一项研究旨在确定与前循环症状性ICAS患者神经功能恶化相关的Tmax延迟的最佳阈值。在这项研究中，神经系统恶化与定义为TmaX6秒的目标失配特征有关。与最佳药物治疗相

10、比，BZl患者支架植入后的事件发生率较低，初步证据表明血管内治疗可能对有远端灌注受损证据的症状性ICAS患者有益。近年来计算流体动力学在心脏病学中的应用得到了一些关注，用于评估ICAS病变的血流动力学。利用计算机断层血管造影数据提供ICAS的解剖和功能数据,通过求解流体动力学方程可以创建计算流体动力学数据。计算流体动力学的应用在识别血流动力学不稳定的ICAS病变方面显示出了希望，这些病变可以从早期干预中受益。最后，正在进行的研究是利用先进的MRl技术，包括血管壁MRL血管壁剪切应力、灌注MRI和定量磁共振血管造影，将斑块形态、组成和成像增强模式与ICAS患者复发性卒中联系起来。CAPTIVA（

11、支架植入与最佳药物治疗卢页内动脉狭窄）MRI是一项观察性多模态MRI研究，旨在确定MRI生物标志物是否可以识别在CAPTIVA试验中1年双抗血小板或抗血小板和低剂量抗凝治疗的强化药物管理失败的ICAS患者。虽然灌注或血流受损似乎可以预测ICAS的复发风险,但灌注或血流受损的最佳阈值尚未确定，需要进一步研究。ICAS在医院环境中的药物治疗在卒中发病急性期，及时开始抗血栓药物治疗对ICAS患者的治疗起着至关重要的作用。2005年发布的WASID（华法林-阿司匹林症状性颅内疾病）试验显示,抗凝剂华法林和阿司匹林在2年内卒中复发或死亡方面没有显著差异，因此不推荐常规使用抗凝剂。事实上，在中位随访2年后

12、，华法林组的死亡率明显高于阿司匹林组（华法林组为9.7%,阿司匹林组为4.3%）,严重出血发生率明显高于阿司匹林组（华法林组为8.3%,阿司匹林组为3.2%）阿司匹林是最常用的抗血栓药物;然而，在症状性ICAS患者中使用阿司匹林的单一疗法导致卒中复发率相对较高,高达19%。SAMMPRIS试验在症状性ICAS患者中使用阿司匹林和氯叱格雷双重抗血小板治疗90天,与历史对照组相比，卒中复发率降低。虽然这种效果主要归功于风险因素管理和生活方式的改变，但短期双重抗血小板药物可能有助于降低早期复发的风险。目前美国心脏协会关于近期脑卒中或颅内主要动脉ICAS引起的短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南建议在发

13、病后开始双重抗血小板治疗并持续90天。SPARCL研究（通过积极降低胆固醇水平预防卒中）首次提供了他汀类药物（特别是每日80mg阿托伐他汀）在降低卒中复发风险方面有效性的证据。因此，对于症状性ICAS患者，应尽快开始高强度他汀类药物治疗。还探索了其他降脂药物，如isapentethyl和PCSK-9抑制剂，后者显著降低了高脂血症或动脉粥样硬化性心血管疾病患者的卒中风险；有必要进一步研究它们在降低症状性ICAS患者复发风险方面的潜力。在卒中急性期血压（BP）管理方面JCAS卒中患者与其他卒中机制患者之间没有特异性差异，因此也适用于急性期允许性高血压的指南，随后将血压降至13080mmHgo一些临

14、床医生提倡对重度ICAS患者延长允许性高血压，单这可能会限制血流量。尽管WASID事后分析显示ICAS患者一般不应避免控制血压，但VERiTAS（椎基底动脉血流评估和短暂性缺血发作和卒中风险研究）事后分析显示,在血流受限的后循环患者中，更严格的血压控制会增加卒中复发风险，这表明在血流受限患者中应更明智地控制血压。鼓励更健康的生活方式是卒中二级预防的关键因素，即使在卒中急性期也可以做到这一点。这包括戒烟，促进充分的体育锻炼，并采取营养的饮食习惯。重要的是要密切关注所有入院的ICAS患者的脑卒中机制和影像学表现。ICAS一个亚组患者表现为站立和血压降低时症状波动，症状加重。这部分患者存在血流动力学

15、障碍对药物治疗无反应，可能需要急诊血管内干预,所以需要非常密切的观察和关注神经系统体征变化。此类病例的影像学表现包括大面积灌注不足、侧枝循环不良和交界区梗死模式（图2）。除了标准MM外，在初始的24-48小时内保持平卧，一旦患者出现波动,允许适当高血压和补液可能是合理的干预措施。对于采取了上述干预措施但仍未能改善或持续症状波动的患者应考虑血管成形术/支架植入术的血管内治疗。ICAS大血管闭塞ICAS大血管闭塞（ICAS-LVO）发生在颅内大血管慢性狭窄急性闭塞时（图1C）oICAS-LVO的患病率估计为LVO的10%-48%.ICAS-LVO主要影响亚裔、黑人和西班牙裔患者，约占亚裔患者LVO

16、的40%oICAS-LVO的机制尚不清楚，但普遍认为是斑块破裂导致急性血栓形成和和受影响血管闭塞引起的。ICAS-LVO的临床表现类似于栓塞性LVO,具有严重的、致残性卒中症状和皮质体征。快速识别ICAS-LVO需要详细的病史及仔细的查体。应密切关注是否存在血管危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病和吸烟。与栓塞性LV。患者相比，ICAS-LVO患者侧支循环发育良好，更可能出现波动性症状和较低的卒中评分。虽然ICAS-LVO的诊断通常在术中完成，但一些术前影像学检查结果对评估和帮助建立早期诊断非常重要。在非对比计算机断层扫描上，存在钙化可能提示ICASo此外，T2加权磁共振血管造影显示，约80%的心脏栓塞性LVO存在敏感性血管征象，而ICAS-LVO仅为20%o在CT或磁共振血管造影中，存在良好的侧支循环可能提示ICASo此外确定血栓负荷评估也可能有用。与栓塞性LVO相比，ICAS-LVO患者的血栓负荷较彳氐。此外，在计算机断