最新预防校园欺凌问卷调查表模板.docx

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1、预防校园欺凌问卷调查表模板亲爱的同学：为预防校园欺凌现象的发生，特组织本问卷，本问卷旨在调查了解校园欺凌现象的相关情况，请同学们依据事实情况进行答题！你所填写的答案将严格保密，请放心填写！除标明“可多选”的题目夕卜，其他均为“单选”，请将选项填在后面的方框内。你的姓名：你的班级：1 .你的性别：男女2 .你在小学期间转过学吗？ 没有 农村转向城市 城市转向城市3 .一般谁在照顾你的生活？ 爸爸一人 妈妈一人 父母双方 爷爷奶奶外公外婆 其他亲戚：4 .你的父母经常陪伴你吗？经常彳禺尔口从不5 .你家中一共有多少兄弟姐妹 就我一个 两个 三个以及三个以上6 .你的性格属于：口偏内向适中偏外向7

2、.你有足够的钱买你想要的东西吗？ 没有 一般 有8 .你喜欢在校的生活吗？ 不喜欢 一般 喜欢9 .老师在课后也时常关心你吗？口从不彳禺尔经常10 .你是否有过这种经历：课间休息的时候别的同学都不想跟你玩,只有你独自一人。 没有 偶尔有 经常有11 .你是否听说过校园欺凌？是否12 .你对校园欺凌的看法是？ 深恶痛绝 看个热闹 适度参与 与我无关 这很正常13 .你认为校园欺凌的主要行为有？ 暴力的肢体行为，例如踹、掐、捏、打，抢夺或毁坏、勒索他人钱财或物品。 话语的欺负，例如给人起外号、嘲讽、骂人。 心理的欺负，例如带头孤立他人，不让同学和他玩。 网络上的欺负，例如使用网络上各类社交平台发布

3、不实信息和同伴诋毁自己的同伴等。14 .你觉得哪类人容易主动发动校园欺凌？ 身体强壮的学生 脾气暴躁蛮横的学生 喜欢上网玩暴力游戏的学生 单亲家庭中的学生15 .哪类人容易成为受害者？ 身体瘦弱的学生 外表不讨人喜欢的学生 人际关系不好的学生 家庭贫困的学生 老师特别关照的学生16 .你认为校园欺凌产生的原因是什么？ 人际关系方面经验不足 家庭教育因素 社会因素 文化和生活习惯因素 学生心智不健全 学生竞争压力大 学生缺乏心理指导及法治观念 其他：17 .你了解的校园欺凌通常发生在什么时间？ 上学期间 放学期间 课间时间口不了解 回宿舍18 .你了解的校园欺凌一般在什么地方发生？ 校内比较隐蔽

4、的地方 校外的隐蔽处 卫生间 教室内 其他： 没有经历过19 .如果你遇到校园欺凌，你会： 告诉老师家长 忍气吞声 纠集同学报复 报警 其它：20 .如果你遇到他人正在实施校园欺凌，你会: 冷眼旁观 报告老师或打110 上前阻止 主动参与 其它：21 .如果你的同学邀你去参加校园欺凌，你会: 一定不会参加 一定会参加 事情特别就会参加 一般都会参加22 .你是否有发现班级或者年级存在欺负同学、搞小帮派、与社会不良青年打交道的现象。 是 否 有些不知道算不算 没听过23 .你在学校有没有被其他同学欺负过 没有 一、两次 经常24 .其他同学怎么欺负你？ 没有欺负过 辱骂我 到处说我坏话、起外号 故意损坏我的物品口动手打我、踢我 抢夺我的钱 其他：25 .其他同学都是在哪欺负你？ 没有欺负过 教室 走廊、楼梯 厕所 操场 放学回家路上 其他：26 .欺负你的同学都是哪个班级的？ 没有欺负过 同班同学 低年级 高年级 同年级27 .在你看来，你的班级或者周围有哪些欺凌者，可写出班级和姓名。28 .在你看来，你的班级或者周围有哪些被欺凌者，可写出班级和姓名O